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1、皮瓣外科的 成就、现状与发展方向 第二军医大学长征医院骨科 侯春林 皮瓣外科的发展历史 l20世纪50年代以前，主要是带蒂转移的 随意型血供（random-pattern）皮瓣； l5060年代出现了肌瓣和轴型血供（ axial-pattern）皮瓣； l70年代随着显微外科组织移植的广泛开 展，吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣和肌 骨皮瓣等获得了发展； 皮瓣外科的发展历史 l80年代以来，皮瓣外科硕果纷呈，既有科学 理论的创新，又有临床应用技术的进步 l类型：主干动脉皮瓣、逆行岛状皮瓣、远端 蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌间隔血管皮瓣、静脉 皮瓣、真皮下血管网皮瓣、皮神经浅静脉营 养血管皮瓣、穿支皮瓣等。
2、1、皮瓣外科的成果 l目前皮瓣外科的发展已基本成熟，在人体可 切取的轴型皮瓣已达70多处。 l现在已不是继续开发新的轴型皮瓣的时代， 而且也很难再开发出新的皮瓣。 l皮瓣外科的发展历程： 数量上，由少到多 质量上，由多到少 l总结成果的时机，已经成熟。 主干动脉皮瓣逆行岛状皮瓣 l1981年杨果凡，首次报道了前臂桡动脉游离皮瓣 l 1982年宋儒耀，用英文在世界上作了介绍，引起国外学者的 极大兴趣，被誉为“中国皮瓣”。 l动脉干网状（动脉主干带肌间隙分支）的血供类型尺动脉皮 瓣、骨间后动脉皮瓣、胫后动脉皮瓣、胫前动脉皮瓣和腓动 脉皮瓣的出现 l1982年鲁开化、王炜，桡动脉逆行岛状皮瓣（rev
3、erse flow island flap）修复手部创伤缺损 l逆行岛状皮瓣的动脉血供和静脉回流研究 l尺动脉逆行岛状皮瓣、骨间后动脉逆行岛状皮瓣、胫后动脉 逆行岛状皮瓣、胫前动脉逆行岛状皮瓣和腓动脉逆行岛状皮 瓣的出现 筋膜皮瓣筋膜瓣 l1981年Ponten，介绍了在小腿筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap ），皮瓣平均长宽比例达2.5：1，超级皮瓣（super flap） l 1982年 Barclay，在小腿将筋膜皮瓣的长宽比例做到3：1。 l Tolhurst（1982）在肩背部将筋膜皮瓣的长宽比例扩大到4：1 。 l 1982年Haertsch通过解剖学研究，深筋膜下
4、间隙（subfascial space）是掀起皮瓣的“外科平面”（surgical plane）。 l1984年Thatte报道在下肢应用翻转筋膜瓣（fascial flap）加植 皮 肌间隔皮瓣 l1982年钟世镇，肌间隔穿血管，肌间隔皮瓣（ septocutaneous flap）。 l徐达传（1984）和宋业光（1984）首先报道的股前外侧皮瓣 ，是肌间隔皮瓣的典型代表，临床应用广泛。 l肌间隔皮瓣与筋膜皮瓣有许多相似之处，两者均带有深筋膜 。肌间隔穿血管的口径多在0.51 mm左右， l临床可仅以肌间隔血管为蒂，切取远端蒂皮瓣进行局部转移 ，对修复手足肢端创面很有价值。 静脉皮瓣 l1
5、981年Nakayama，大鼠动脉血供养的静脉皮瓣（arterialised venous flap）的实验研究。 l1985年顾玉东，在临床上静脉干动脉化的游离皮瓣同时修复肢 体主要动脉和神经的缺损 l1984年Honda，仅吻合静脉血管的指背静脉皮瓣修复手指组织 缺损的经验。 l1985年Baek，犬静脉血营养的隐静脉皮瓣的实验。 l1986年贾淑兰，静脉血营养的筋膜皮瓣临床应用 l“静脉静脉”的静脉皮瓣，“动脉静脉”的静脉皮瓣陆续 有不少临床和实验研究的报道，但大多是修复手指部的皮肤缺 损的小皮瓣。 l静脉皮瓣是非生理性皮瓣，血液循环不稳定，成活差别很大， 对其认识尚有待提高和深入。 真
6、皮下血管网皮瓣 l真皮下血管网皮瓣（subdermal vascular network skin flap, SVN flap）是在真皮下血管网皮片的基 础上发展起来的。 l1980年Tsukada，介绍了保留真皮下血管网皮片 移植的经验。 l1986年司徒朴，报道临床真皮下血管网的带蒂皮 瓣的经验，成活质量优于传统随意型皮瓣和皮片 移植。因其较薄，又称随意型超薄皮瓣。 皮神经皮瓣 l1991年Bertelli和1992年Masquelet，皮神经 营养血管与皮肤血供的相互关系，神经皮 瓣（neurocutaneous flap）的概念。 l皮神经营养血管皮瓣是传统筋膜皮瓣的特 殊范例（ne
7、uro-fasciocutaneous flap）。 l1998年Nakajima，浅静脉皮神经筋膜皮瓣 之称（veno-neuro-fasciocutaneous flap）。 我国在显微外科的首创贡献 Harry Buncke: Forty years of microsurgery: whats next? J Hand Surg, 1995, 20A(3,Pt2): 34-45 时间时间作者项项目 1963陈陈中伟伟前臂断肢再植 1966杨东杨东 岳，顾顾玉东东第二足趾移植再造拇指 1966陈陈中伟伟第二三足趾移植 1975陈陈中伟伟吻合神经经血管的胸大肌移植 1976陈陈中伟伟系列再
8、植 1982宋儒耀前臂桡侧桡侧 皮瓣 1984宋业业光股前外侧侧皮瓣 我国学者自己总结的贡献 l我国学者在国际上首先报道或独自报道 的皮瓣有10多个 l论文多数是以中文在国内杂志发表的 l大多尚未得到国外学者的认识和认可 序号皮瓣名称国内杂杂志报报道作者及 时间时间 国外杂杂志报报道作者 及时间时间 1腹股沟（下腹部）游 离皮瓣 杨东杨东 岳，顾顾玉东东（ 1974） Daniel（1973） 2桡动桡动 脉游离皮瓣杨杨果凡（1981）Song(宋儒耀)1982 Muhlbauer（1982） 3桡动桡动 脉逆行岛岛状皮 瓣 鲁鲁开化（1982） 王炜炜（1982） Stock(1983) B
9、iemer(1983) 4上臂皮瓣Dolmans, 1979 Song(宋儒耀)1982 5肩胛皮瓣 杨杨立民（1983）Gilbert(1982) Nassif(1982) Urbaniak(1982) Barwick(1982) Hamilton(1982) 6肩胛骨皮瓣杨杨立民（1983） Swartz(1986) 序号皮瓣国内国外 7腓骨皮瓣 Chen(陈陈中伟伟)(1983) 8胫胫后动动脉逆行岛岛 状皮瓣 张张善才（1984 ） Hong(洪光祥)(1989) 9桡动桡动 脉逆行岛岛状 筋膜瓣 金一涛（1984） Jin（金一涛）(1985) 10小腿外侧侧皮瓣顾顾玉东东（1983
10、 ） Yoshimura(1984) Gu（顾顾玉东东）(1985) 11股前外侧侧皮瓣徐达传传（1984 ） 罗罗力生（1985 ） Baek(1983) Song(宋业业光)(1984) Xu（徐达传传）(1988) 12尺动动脉逆行岛岛状 皮瓣 李柱田（1985） Glasson(1988) Guimberteau(1988) Li（李柱田）(1989) 序号皮瓣国内国外 13跟外侧动侧动 脉皮瓣王成琪（1985）Grabb(1981) Holmes(1984) 14包含指神经经背侧侧支 的指动动脉皮瓣 侯春林（1986）Rose (1983) 15足背动动脉逆行岛岛状 皮瓣 杨庆杨庆
11、元（1986）Ishikawa(1987) 16小隐隐静脉动动脉化游 离皮瓣 顾顾玉东东（1987） 17骨间间后动动脉逆行岛岛 状皮瓣 路来金（1987）Penteado(1986) Costa(1988) Zancolli(1988) 18掌背动动脉逆行岛岛状 皮瓣 陈陈宝驹驹（1988） 路来金（1991） Small(1990) Maruyama(1990 ) Quaba(1990) 序号 皮瓣国内国外 19指动动脉逆行岛岛状皮瓣 李平津（1988）Lai（赖赖春生, 台湾）(1989) 20尺动动脉腕上穿支皮瓣 张张高孟（1990） Becker(1988) 21前臂桡侧桡侧 筋膜蒂
12、皮瓣 张张毓涛（1988） 22桡动桡动 脉茎突部穿支筋 膜瓣 张张世民（1990） Chang（张张世民 ）1990 23小鱼际鱼际 皮瓣顾顾玉东东（1992） Kojima(1990) 24桡动桡动 脉鼻烟窝窝穿支 皮瓣 张张高孟（1992） Inoue(1993) 国内资料统计可能不全面，如有遗漏，欢迎补充！ 2、皮瓣外科的现状 l原则：“以次要组织修复重要组织；先 带蒂移位，后吻合血管；先分支血管， 后主干血管；先简后繁，先近后远；重 视供区美观和功能保存” l临床已有70多处轴型皮瓣供区可供选择 。 l现在已不是继续开发新的轴型皮瓣的时 代，而且也很难再开发出新的皮瓣。 l皮瓣外科的
13、发展过程，临床所应用的皮 瓣供区的数量，是由少到多，又由多到 少 l一些血供可靠、安全简单、部位隐蔽、 破坏损失少的皮瓣供区，逐渐成为临床 应用的首选 3、皮瓣外科的发展方向 l“个性化”的皮瓣筛选和改进 l特别强调供区的处理，即减少供区的损失和并发症 l（1）供区预处理，如预构皮瓣、皮肤软组织扩张术 ， l（2）仅切取需要的组织，如不带皮肤的筋膜皮下瓣 ， l（3）采用内窥镜技术，在内窥镜下进行显微外科操 作（endoscopic microsurgery ）， l（4）仅切取穿支皮瓣而保留主要血管的完整。 穿支皮瓣 l穿支皮瓣（perforator flap）的概念起于20世纪80 年代后
14、期，日本Kojima和Kimura等是这方面的先驱 代表。 l肌间隔穿支（septocutaneous perforator） l肌肉皮肤穿支（myocutaneous perforator） l优点包括：（1）不切取肌肉，不影响运动功能， （2）供区损害少，不破坏供区外形，（3）设计灵 活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织 ，（4）病人术后康复快，住院时间缩短。 问 题 l1.定义和范畴？ 随意型 筋膜皮瓣 皮神经（浅静脉）营养血管皮瓣 肌间隔皮瓣 轴型 穿支皮瓣 l2.穿支皮瓣血管管径与皮瓣面积关系？ l3.穿支皮瓣血管位置及分布规律？ 4、提高我国在世界的影响力 l评价科学贡献
15、l历史是重要事件的文献记录 l国际上在撰写学科发展史时，参考、引用 的资料，主要来自英文核心杂志。 l仅列出最早发表这一原始成果的第一作者 ，而不是在论文中声称最早开展这一方法 的作者。 医学信息的传播与查找 l医学重要事件，传播方式：病例报告会，报纸、电 台、电视或互联网等大众媒体，专业学术会议上报 告、编入会议论文集，专业杂志或书籍上发表。 l主流杂志：SCI期刊，核心期刊，统计源期刊 l医学信息浩瀚如海，查找资料，主要通过两种途径 ：(1)阅读跟踪国际、国内的核心专业期刊，(2)利用 计算机检索数据库，临床医学PubMed MEDLINE最 常用。 l如果参考文献漏引，经常可在Letter to editor栏目中 ，看到作者之间的争论、道歉、说明、反驳 l投稿之前，用主题词在Medline上跑一遍 我国显微外科，世界领先， 但影响不大 l20世纪80年代以前，我国的对外学术交流 活动很少，许多独创成果不为外界所知。 l80年代以后，虽然交流方便了，但这一局 面仍未得到根本改变。 l最主要的原因：在国外核心杂志，发表论 文太少 走向世界的几条建议 （1）临床累积的病例数和随访期应适当。对皮瓣外科 的创新性研究而言，如果基础研究资料（如血管解剖 ）充足扎实，配以23个临床病例和术后36月的随 访期，即具有很强的说服力。 （2）积极鼓励我
