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1、临床神经科的循证医学 循证医学最响亮的口号： 不信专家信证据 循证医学是临床医学发展的必然结果， 是目前临床决策的最高境界 循证医学并不排除科学的经验积累 证据级别 1级 所有RCT的系统评价或汇总分析 2级 单个的样本量足够的RCT 3级 未使用随机分组的对照研究 4级 无对照的系列病例观察 5级 专家意见 治疗推荐强度 A级 由1级证据支持 B级 由2级证据支持 C级 由3、4或5级证据支持 脑血管病的证据 汇总分析200多篇: 一级预防的8项证据 二级预防的8项证据 脑梗死治疗的44项证据 脑出血治疗的29项证据 缺血性脑血管病预防的 循证医学证据 药物治疗手术治疗饮食和行 为治疗 一级
2、预防 高血压1级 3级 伴有冠心病 的高脂血症 1级3级 心房颤动 抗凝 1级 心房颤动 门诊 3级 药物治疗手术治疗饮食和行 为治疗 一级预防 有心室功能 异常的心肌 梗死 2级 颈动脉狭 窄 2级 吸烟3级3级 糖尿病3级3级 药物治疗手术治疗饮食和行 为治疗 二级预防 既往TIA或 卒中史 1级 卒中急性期 收入卒中 单元 1级 高血压1级3级 高脂血症3级 药物治疗手术治疗饮食和行 为治疗 二级预防 心房颤动 抗凝 1级 心房颤动 门诊 3级 颈动脉狭 窄 1级 吸烟3级3级 药物治疗手术治疗饮食和行 为治疗 二级预防 糖尿病3级3级 急性脑梗死的循证医学证据 组织化卒中医疗 1级证据
3、 卒中单元 急性缺血性卒中患者住院后应收入高度 组织化的卒中单元，包括多学科医疗小 组、护士和康复治疗师等 3级证据 3级证据 临床卒中指南 急性缺血性卒中患者应在临床卒中指南 指导下治疗 缺血性卒中的溶栓治疗 2级证据 溶栓治疗 均应评价是否适合rt-PA治疗（按NINDS 方案） 3级证据 溶栓治疗： 所有使用rt-PA治疗的患者，均应遵循标 准方案（NINDS/ANA/AAN） 治疗时间： rt-PA应在发病3小时内给药，入院1小时 内给药（3级证据） 发病3小时内的缺血性脑血管病患者： 到达急诊室10min内应看到医生 到院后15min内应看到脑血管病专家 到院后25min内应完成CT
4、检查 到院后45min内应得到CT报告 接受rt-PA治疗的患者在入院3小时内应 住在监护病房 患者的转送：如果患者到达不能进行rt- PA治疗的医院，应由患者家属和相关人 员商议转送到可进行rt-PA治疗的医院 急性缺血性卒中的急诊评价 3级证据 神经系统检查 所有出现急性卒中症状的患者应进行神 经科评价，包括一份完整的病史和体检 的病例记录 影象学检查 CT MRI (评价是否可进行rt-PA治疗） 包括入院24小时内，入院72小时内，入 院7天内 急诊辅助检查 ECG 胸部X线 血糖 电解质 全血细胞计数 PT/APTT 急诊支持医疗和急性并发症 的治疗 低氧血症 3级证据 血氧饱和度
5、动脉血气分析 高血压治疗 2级证据 发病24小时内不给抗高血压药 除外：溶栓治疗； SBP 220mmHg,DBP 120mmHg, MBP 130mmHg；肾功衰竭，心肌 梗死；充血性心力衰竭；高血压 脑病 3级证据 不应使用舌下含服心痛定 发热 3级证据 体温高于38.5。C行降温处理 卒中原因 3级证据 假定的病因：心源性，颈动脉病等 病因不清讨论鉴别诊断 内科并发症的预防 3级证据 早期移动和离床 在症状出现24小时内或48小时内 除非：昏迷，神经症状进展，严重直立 性低血压，急性心肌梗死，急性深静脉 血栓形成 吞咽困难 进食前必须接受吞咽困难筛查：简单吞 水试验 不能接受吞咽检查者应
6、避免经口进食 语言训练师作更详细的吞咽功能检查 尿路健康 避免导尿 除非：前列腺疾病，尿路局部疾病，外 伤等 溶栓治疗的患者在入院2448小时应接 受下列治疗： 低剂量肝素 低分子量肝素 肝素样物质 除非：使用或同时使用静脉肝素和治疗 量肝素 急性缺血性卒中的诊断性检查 3级证据 无创性颈动脉影像学检查 除外住院前进行过类似检查 急性期的二级预防 1级证据 出院时的抗栓治疗： 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 潘生丁 华法林 非瓣膜性房颤华法林治疗 2级证据 早期阿司匹林治疗不使用抗凝患者； 24小时内 戒烟入院时评价吸烟状态，启动戒烟 程序 患者和看护者的教育和支持 2级证据 入院后到出院前进行健康教育： 病因 治疗 危险因素控制等 提供社会支持和服务的资源信息 脑血管循证医学面临的问题 北京，中国医生 高度一致接受的观点： 卒中单元 卒中指南 急诊心电图 电解质 血常规 凝血图 出院时抗栓 房颤时使用华法林 基本一致接受 颈部血管检查 早期使用阿司匹林 rt-PA溶栓 不一致接受 急诊胸部X线 抗凝预防深静脉血栓 24小时内活动 美国医生 证据本身存在弊端 不完整 脑梗死的异质性 亚组发病机制的差异等 循证医学不是圣经 循证医学是临床实践的有力工具 谢 谢
