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1、 罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附? 从不(跳到问题5) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗? 是 否3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是）4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）0%（从不） 10% 20% 3
2、0% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是）5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？）从不(跳到问题9) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？是 否7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比）0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是）8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数的百分比）0%（从不） 10% 20% 30% 40
3、% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是）9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？从不(跳到问题12) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？是 否11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？是 否12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？从不(跳到问题14) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每
4、日 每日多次或持续存在13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？是 否14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题16) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？是 否16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？从不(跳到问题18) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在17、您因
5、为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？是 否18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题18) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次数的比例）0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是）20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗?是 否21.最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多
6、频繁？从不(跳到问题23) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?是 否23、最近3个月内，您有呕吐吗？从不(跳到问题32) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否25、您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比）0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生，持续不超过
7、1周，随后停止是 否27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？是 否28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？是 否29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？是 否30，您是否使用大麻（“叶子”）？从不（跳到问题32） 偶尔使用 频繁使用31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？是 否 我不知道，因为我没有停用大麻那么久32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁?0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）33、这种毛病（食物反入口腔）已经有6个月或更长时间了吗？是 否34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁
8、？（占食物反上来次数的百分比）？0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）35、食物反入口腔时，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?(占食物反上来次数的百分比)?0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）36、当反上来的食物变馊时，食物就不再反流到您的口腔了吗?是 否37、食物反入口腔时，含有可辨认的食物且无异味，有多频繁(占食物反上来次的百分比)?0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）38、最近3个月内，您感到嗳气不适以致
9、影响您的日常活动有多频繁?从不(跳到问题40) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？是 否40、最近3个月内，您腹部(任何区域)疼痛或不适感有多频繁?从不(跳到问题49) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在41、您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的百分比)?0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？(占腹痛次数的百分比)0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%60% 70% 80% 90% 100%（总是）43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的百分比)？0%（从不） 10
