全科医学和社区卫生服务概论顾湲

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1、社区卫生服务与全科医学社区卫生服务与全科医学 概概 论论 顾顾 湲湲 首都医科大学首都医科大学 全科医学分会全科医学分会 一、为什么要一、为什么要 走向社区？ 中国：世界排名大滑坡！中国：世界排名大滑坡！ 2000年WHO年度报报告：中国的医疗疗照顾顾水平 在全世界排名第144（188）位（评评定标标准 ）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况 现实中的严峻挑战现实中的严峻挑战 滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费/ 医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增：2030年

2、医生变形：医患矛盾 中国社会发展的关键阶段中国社会发展的关键阶段 社会分化 稳稳定程度 和谐社会？ 贸贸易顺顺差 国际际制约约 拉动内需？ 生生态态态态破坏破坏 突突发发发发事件事件 未雨绸缪？未雨绸缪？ 经济经济经济经济 收入收入 生活生活质质质质量量 追求健康？追求健康？ 基本医疗保险相关问题基本医疗保险相关问题 享有 全体民众？少数人？ 解决 常见见病？少见见病？ 宗旨 大病救助？健康管理？ 主要资资源 大医院？社区卫卫生机构？ 医疗保险 健康保险！ 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病 2121世纪健康的最大威胁世纪健康的最大威胁 高患病/发病率 高死亡率 高致残率 高投入：持久 / 低效

3、益 任何国家难以承担 中国？ 慢性病特点 预预防难难（无特效免疫药药） 病程长长（会伴随终终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发发合并症，可危及生命 自发发就诊诊可导导致严严重后果 对策 主动/系统/长 期管理 慢性病病人/ 高危人群 社区社区 管理管理 WHOWHO：在在2121世纪，世纪，“人人享有卫生人人享有卫生 保健保健 ” (health for all) 目标概括为：目标概括为： 卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、 - 经济有效（cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展 过去过去：医院为基础

4、、专科为导向的医院为基础、专科为导向的 “倒三角倒三角”结构结构（医院（医院为为为为首首诊诊诊诊） 今后今后： 以社区卫生服务为基础、大中型医院为以社区卫生服务为基础、大中型医院为 医疗中心的新型城市卫生服务体系：医疗中心的新型城市卫生服务体系： 大病进医院大病进医院 小病在社区小病在社区/ /康复回社区康复回社区 2 1 1 2 3 3 （社区（社区为为为为首首诊诊诊诊） 社区卫生服务机构与医院的分工社区卫生服务机构与医院的分工 CHS机构 疾病筛查筛查 病例随访访管理 常见见病处处理/生活方式干预预 并发发症发现发现 /转诊转诊 前处处理 医院 疾病确诊诊 治疗疗方案确定 疑难难病诊诊治

5、危重患者抢抢救 二、到社区干什么？二、到社区干什么？ 为民众健康守门 卫生改革发展趋势卫生改革发展趋势 - 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（ Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务务/费费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质 量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师” 保险系统保险系统 GP1 一千人 GP2 二千人 GP3 三千人 医院1 医院2 GP4 五百人 $ $ Capitation Capitation 按人头预付式付费按人头预付式付费 全科医生全科医

6、生( (GPs)GPs)如何为保险如何为保险/ /健康守门？健康守门？ 历史沿革历史沿革1818世纪通科医生世纪通科医生 灌肠灌肠 放腹水放腹水 下腹部下腹部 手术手术 E. JennerE. Jenner 1749-18231749-1823 现代模式现代模式2020世纪世纪6060年代全科医师年代全科医师 里程碑：里程碑：19691969年家庭医学被批准为年家庭医学被批准为 美国第美国第2020个医学专业个医学专业 19711971年美国家庭医师学会定名年美国家庭医师学会定名 全科全科/ /家庭医学成家庭医学成为为为为一个一个临临临临床床专业专业专业专业 学科学科 全科全科/ /家庭医生形

7、成家庭医生形成专业实专业实专业实专业实 体体 全科全科/ /家庭医学家庭医学 培养全科医师的专业培养全科医师的专业 全科全科 / / 家庭医学的主旨家庭医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以强调以人为中心、以家庭为单位、以 整体健康的维护与促进为方向的整体健康的维护与促进为方向的长期负长期负 责式照顾责式照顾，并将预防、医疗、康复与健，并将预防、医疗、康复与健 康促进有机结合，将个体保健和群体康促进有机结合，将个体保健和群体( (社社 区区) )保健融为一体保健融为一体 特特 性性 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 服务人口服务人口 较较较较少而少而稳稳稳稳定定(1:2500) (1:

8、2500) 大而流大而流动动动动性性强强 (1:5 (1:5万万5050万万) ) 照顾范围照顾范围 宽宽宽宽( (生物心理社会生物心理社会) ) 窄窄( (系系统统统统/ /器官器官/ /细细细细胞胞) ) 疾患类型疾患类型 常常见问题见问题见问题见问题 疑疑难难难难急重急重问题问题问题问题 技技 术术 基本技基本技术术术术, , 不昂不昂贵贵贵贵 高新技高新技术术术术, , 昂昂贵贵贵贵 责责 任任 持持续续续续性性 间间间间断性断性 服务内容服务内容 防治保康教一体化防治保康教一体化 医医疗为疗为疗为疗为 主主 全科医疗与专科医疗的主要区别全科医疗与专科医疗的主要区别 宗宗 旨旨 健康健

9、康为为为为中心全面管理中心全面管理 疾病疾病为为为为中心救死扶中心救死扶伤伤伤伤 人人为为为为中心中心, , 医生医生为为为为中心中心, , 病人主病人主动动动动参与参与 病人被病人被动动动动服从服从 全科医生工作任务全科医生工作任务 常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理 全科医学：不同于专科的全科医学：不同于专科的特性特性 - - 人性化人性化 （以人为本，以健康为中心（以人为本，以健康为中心) ) - - 综合性综合性 - - 持续性持续性 - - 协调性协调性 - - 可及性可及性 全科医师与慢性病全科医师与慢性病 因慢性病因慢性病“ “应应应应运而生运而生” ” 为为为为慢性病

10、人提供人本照慢性病人提供人本照顾顾顾顾 沿慢性病自然史沿慢性病自然史进进进进行全程管控（三行全程管控（三级预级预级预级预 防）防） 针对针对针对针对 慢性病慢性病诊诊诊诊治研究相关治研究相关问题问题问题问题 （学科（学科发发发发展）展） 围绕围绕围绕围绕 慢性病管理建慢性病管理建设设设设一体化一体化团队团队团队团队 （负责负责负责负责 式式- -合合 作式作式长长长长期管理的期管理的联联联联盟）盟） 三、全科医师的价值与手段三、全科医师的价值与手段 全科医师的全科医师的全方位全方位视角视角 以人以人为为为为本本 关注人关注人胜胜胜胜于疾病于疾病 以健康以健康为为为为中心中心 时时时时时时时时

11、保保护护护护促促进进进进健康健康 问题为导问题为导问题为导问题为导 向的向的诊疗诊疗诊疗诊疗 模式模式 接接诊诊诊诊中中发发发发 现现现现确确认认认认解决健康解决健康问题问题问题问题 （不（不仅仅仅仅是疾病）是疾病） 全科全科- -专科服务区别专科服务区别 女性女性4040岁岁岁岁，父死于心梗，父死于心梗， 母高血母高血压压压压，兄又心梗，自疑，兄又心梗，自疑 “ “冠心病家族冠心病家族” ”，担心本人及，担心本人及 儿子也必然心梗儿子也必然心梗 专科医生专科医生-系统检查后系统检查后: : “ “目目 前无冠心病前无冠心病, ,今后定期复今后定期复查查查查” ” 全科医生全科医生-?-? （

12、解（解释释释释“ “共同生活方式共同生活方式” ”危危险险险险 大于大于遗传遗传遗传遗传 ；制；制订实订实订实订实 施危施危险险险险 因素干因素干预计预计预计预计 划；划；规规规规律随律随访访访访 ） 疾病发现疾病发现/ / 治疗治疗（点）（点） 健康健康- -疾病疾病 一体化管理一体化管理 （线（线/ /面）面） 案例 男性男性5454岁岁岁岁，干部，干部，3 3年内患年内患脑脑 脑脑卒中卒中2 2次，并次，并发发发发 现现现现糖尿病。目前糖尿病。目前轻轻轻轻度偏度偏瘫瘫瘫瘫，提前退休。，提前退休。 纳纳纳纳入糖尿病管理半年，入糖尿病管理半年，规规规规律随律随访访访访，按，按时时时时服服 药

13、药药药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 9 9 16 16 mmol/Lmmol/L，血，血压压压压130/80 130/80 90 90 mmHgmmHg。 问：需要考虑哪些问题？问：需要考虑哪些问题？ 重点何在？重点何在？ 糖尿病人管理糖尿病人管理 病例病例发现发现发现发现 ：主主动筛查动筛查动筛查动筛查 （个体（个体/ /群体）群体） 病人病人评评评评价：价：全面全面细细细细致（病情致（病情/ /个人个人/ /家庭家庭 期望信念行期望信念行为为为为情感）情感） 病情干病情干预预预预：规规规规范随范随访访访访、教育、教育为为为为中心（培养合中心（培养

14、合 作者作者/ /延及家庭社区延及家庭社区高危人群）高危人群） 结结结结局局评评评评价：价：主要事件主要事件发发发发生率、生存率、死亡生率、生存率、死亡 率、不良反率、不良反应发应发应发应发 生率、复生率、复发发发发率、再住院率、率、再住院率、 生活生活质质质质量、量、满满满满意度、行意度、行为变为变为变为变 化、化、卫卫卫卫生生经济经济经济经济 学学评评评评价等价等 社区抑郁症筛检工具 除了抑郁量表外，可顺顺便询问询问 ： u 你心情怎么样样？你觉觉得快乐吗乐吗 ？ u 你是否常常感觉觉心情悲伤伤或压压抑？ （耶鲁鲁大学，1999） （可加：为为此你希望找人帮忙吗吗？） 社区慢性病管理框架社区慢性病管理框架 三级预级预 防 二级预级预 防 一级预级预 防 生物因素 心理行为为 社会因素 环环境因素 中心中心环节环节环节环节 病人教育：如何达到病人教育：如何达到知、信、行知、信、行 ？ 组织资源，开发工具，团队合作！组织资源，开发工具，团队合作！ WHOWHO西太区主任尾身茂西太区主任尾身茂