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1、出院主要诊断的选择原则出院主要诊断的选择原则 与实例评析与实例评析 杨杨建南建南 成成 都都 大大 学学 附附 属属 医医 院院 Affiliated Hospital of Chengdu UniversityAffiliated Hospital of Chengdu University 卫生部卫生部 20112011年版综合医院评审标准年版综合医院评审标准 n n 7 7章章7373节，设置节，设置378378条标准和监测指标条标准和监测指标 n n 1616章共章共6767节节342342条条636636款标准，用于实地款标准，用于实地 评审和自我评价与改进评审和自我评价与改进 n
2、n 带带“ “” ”为核心条款，共为核心条款，共48 48 项项 n n 核心核心条款：条款：最基本、最常用、最易做到、最基本、最常用、最易做到、 必须做好必须做好的标准条款的标准条款 评审结果表达的方式 一六章基本标准 A A B B C C D D 评评 审审 要要 求求 与与 结结 果果 优优 秀秀良良 好好合合 格格不合格不合格 达标率达标率 20%20% (20%) (20%) 达标率达标率 60%60% (70%)(70%) 达标率达标率 90%90% (100%)(100%) 完全达到完全达到 一般水平一般水平 之上之上 一般水平一般水平 一般水平一般水平 以下以下 有持续改进有
3、持续改进 与措施落实与措施落实 有监管和检有监管和检 查结果查结果 能有效执行能有效执行 有制度、规有制度、规 章和流程章和流程 4 427275 51 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10 -10 与手术操与手术操 作分类作分类9-9-3-3，对出院病案进行分类，对出院病案进行分类 编码（编码（） 【】 1 1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2 2疾病分类编码人员有资质与技能要求疾病分类编码人员有资质与技能要求 3 3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 【】符合符合“ “” ”，
4、并，并 1 1落实培训计划，落实培训计划，提供技术支持提供技术支持，提升培训与教育质量，提升培训与教育质量 2 2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价、指导，提高编码质量进行评价、指导，提高编码质量 【】符合符合“ “” ”，并，并 1 1编码员编码准确性不断提高编码员编码准确性不断提高 2 2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3 3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 考察方法考察方法 C C级级 n n 查阅：编码员查阅：编码员编码技能水平考试合格证
5、书编码技能水平考试合格证书 n n 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训 计划、教材、培训与考核记录计划、教材、培训与考核记录 B B级级 n n 查阅：病案科查阅：病案科为临床提供技术支持为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪的记录，培训效果追踪 评价的记录评价的记录 n n 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核 记录记录 A A级级 n n 查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 n n 访谈访谈：临床医师临床医师对疾病分
6、类与手术操作分类的对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度熟悉程度， 如何获取技术支持。如何获取技术支持。 n n 实地访视：病案管理信息系统的编码模块实地访视：病案管理信息系统的编码模块 疾病诊断填写的基本内容疾病诊断填写的基本内容 医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤 病因病理病因病理( (性质性质) )部位临床表现伴随情况部位临床表现伴随情况 如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍肌阵挛性小脑协调障碍 肩周炎肩周炎 腹痛；发热腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎胸膜炎；结核性胸
7、膜炎 肠病毒性脑脊髓炎肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 日晒性皮炎日晒性皮炎 损伤中毒填写的基本内容损伤中毒填写的基本内容 部位损伤中毒的临床表现部位损伤中毒的临床表现 造成损伤中毒的外部原因造成损伤中毒的外部原因 如：如： 颅脑损伤，颅骨骨折颅脑损伤，颅骨骨折 因在道路行走时意外被卡车撞倒因在道路行走时意外被卡车撞倒 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 因与人吵架后服农药自杀因与人吵架后服农药自杀 诊断书写基本要求诊断书写基本要求 n n 诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化 n n 如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断 名
8、称应附有其英文名称以便于查找编码名称应附有其英文名称以便于查找编码 n n 每行只能填写一个独立的诊断每行只能填写一个独立的诊断 n n 如为死亡病例，如为死亡病例，临死的方式临死的方式（呼吸循环衰呼吸循环衰 竭、全身衰竭、多脏器衰竭等竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不不能能填写填写 在主要诊断栏在主要诊断栏 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 与病案首页填写要求与病案首页填写要求 一、出院诊断一、出院诊断 n n 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、
9、病理诊断、院内感染诊断等综合分术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断析得出的最终诊断 n n 填写住院病案首页时要区分填写住院病案首页时要区分主要诊断主要诊断和和其他诊断其他诊断 （并发症、伴随症）（并发症、伴随症） n n 并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起 的病症的病症 n n 伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾 病，其但对本次医疗过程有一定影响病，其但对本次医疗过程有一定影响 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 1 1、主要诊断定义：
10、经研究确定的导致患者本次住院主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院 就医主要原因的疾病（或健康状况）就医主要原因的疾病（或健康状况） 注：患者一次住院只能有一个主要诊断注：患者一次住院只能有一个主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 2 2、主要诊断：、主要诊断： 患者健康危害最大患者健康危害最大 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 影响住院时间最长影响住院时间最长 顺序顺序 ： n n 先主要，后次要先主要，后次要 n n 先严重，后轻微先严重，后轻微 n n 先本科，后别科先本科，后别科 n n 先病因，后症状先病因，后症状 n n 先临床表现，后外部原因先临床表现，后外部原
11、因 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 3 3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状， 异常发现，或者其它影响健康状态的因素异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主 要手术治疗的疾病相一致要手术治疗的疾病相一致 5 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原 则则2 2正确选择主要诊断正确选择主要诊断 6 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写
12、， 而不应做为主要诊断而不应做为主要诊断 7 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应 视具体情况根据原则视具体情况根据原则2 2正确选择主要诊断正确选择主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 8 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执 行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 9 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10ICD-10第十八章中的症状、体征和不确
13、定情况不第十八章中的症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断能用做主要诊断 1010、除非医师有其它特殊说明，当除非医师有其它特殊说明，当2 2个或个或2 2个以上相互个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-ICD-10-章节或明显章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则原则2 2）每一个都可能做为主要诊断）每一个都可能做为主要诊断 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 1111、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ /或或 提供的治疗，确定的
14、提供的治疗，确定的2 2个或个或2 2个以上诊断同样符合个以上诊断同样符合 主要诊断标准主要诊断标准, ,其它的编码指南无法提供参考时其它的编码指南无法提供参考时, , （参照原则（参照原则2 2）任何一个均可能做为主要诊断）任何一个均可能做为主要诊断 1212、极少情况下，会有、极少情况下，会有2 2个或个或2 2个以上对比的疾病诊个以上对比的疾病诊 断，如：不是断，如：不是就是就是（或类似名称），如果诊（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断每一个诊断均可做为主要诊断 1313、当有对比诊断后的临床症状时当有对比诊断后的临床症状时, ,优先选择临床症优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码 二、主要诊断选择原则二、主要诊断选择原则 1414、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时, , 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T80- T88T88系列时，由于编码在描述并发
