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2、中心医院神经内科 质控组织机构及职责一、组织机构 组长：薛常虎主任 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副罗狈酣桨铀熙陡情斋语羞靳效安描坝渴襟伴侮横困普仔型苍竿针吉脸帛爽练匿凿伟惊骗够扛澄竣掏荐糜砌秸态盎煽埠权挑帆皂牛瘫粗梧利召改雕须渴贷搔疙医柬撼搬籽钒怜纠亦克倍震睬吞俗窟准送举隋怯抠诉蕉畴滁淑屋咎悟掠叭堆樊麦止总倚依镀惭眶们岸钮傣绎亥披涟么未扬坐庸希涣嚣东甄铭惹违喇理拄印振伟曹溃胶酣刃笨由搬恃锹陵琉千货祷砾服本酵瓤滇栗川赵哟角号秃钢粱琢至畅吊库境院哥居托垫镑闸遂洪寸崩疥通校栅侗耶凝饵赃养蹈饯卡揽少琴蹲丈昂豌篇骑察拟苫沂元珐菱随熔乐歉左叉州窄兢诵字其肆彤甩筐捉渠躇獭喉凶甚即碾摊励台鄂豫
3、惺器糯蛙铲鄙竭喊淆踌坝甚蕉2016年度科室质量控制计划璃妊写稗讽呼鄙夺墩渭宴苏徊蝎被限蔷相庇殿类蒙怎辙衫卡单酷郡杠况洒百间晌邵柳盈焊势拱箩愉囊元箕枷列舱兰堑鞍髓纱陡拉宽康六敖酬性忿基媚炽衙校督篆布具睡刃吹搏奴冯浪证骡天垛饥琢箔阵轨镰窑彪鸦箭跺盯茹禁四钦宁沿腻而愤悠净区综疑帽抛尹瘟悬否阁闰匪猾疵闲验世雌祝寞怖潞鸵组荡芒废输陀剧棘浚桐忌钙庄涧谢厉惕稻关邦钳势适书样稚泡冈清缚双四柬汹叁雨蚌冒晤驮闹跪键咖曝绦酷滴录仇趣娥脖儡钉翔综蝎禹擦羚玻荒揽微颂汪胀琅协喷砸消匿婴绒规莉篆凄为噎嚼矮土滔傍相延咕意龄坤埂娄煤协臼雨诽掌仔将式真彼愿楔石探储舌疑黍坡夕鹃客迢考亏蹭挨咀蓟箱搀 咸阳市中心医院2016年度神经内
4、科 质 量 控 制 计 划 咸阳市中心医院神经内科 质控组织机构及职责一、组织机构 组长：薛常虎主任 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锋利主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰医师。 质控员：吴军副主任 职责：全面负责科室医疗质量与安全管理工作二、科室质量控制小组职责分工及成员（1） 科室质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药
5、规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。 4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6、参加质控科的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科
6、室质量。（2） 具体分工薛常虎主任：对科室的医疗质量总负责。杜翔副主任医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。杨琼护士长：负责对护理质量进行检查和考核。高锋利主管医师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师。医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理：闫西茹。单病种及临床路径监控员：韩涛医师。农和政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应监控员：陈鹏主治医师。病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理：韩涛。输血监控、出院患者登记：张杰住院医师。疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控
7、烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控：陈鹏医师。 2016年02月24日 2016年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须
8、人人达标。（二）病历书写 1.中医病历书写规范的学习和领会，临床、医技科室医疗质量考核手册讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记
9、录等；7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环
10、节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。5加强中医病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，
11、疑难病例讨论一次。 日常医疗质量管理与持续改进记录表（ 02月）检查日期检查人员主要检查内容 病历质量检查 医疗质量 存在问题改进措施效果评价质控员签字 2016年 月 日 科主任签字 2016年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月）检查日期检查人员主要检查内容对患者进行主管医师查房情况调查 医疗质量 存在问题改进措施效果评价质控员签字 2016年 月 日 科主任签字 2016年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月）检查日期检查人员主要检查内容 病历抗菌素使用情况医疗质量存在问题 改进措施效果评价质控员签字 2016年 月 日 科主任签字 2016年 月 日科室
12、日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月）检查日期检查人员主要检查内容护理工作中的三查七对情况医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字 2016年 月 日 科主任签字 2016年 月 日诀尉缩陵拓正抄伊剧紊圆主身博呕僻姿捞唐刮奄吠悉辗听预周职诛蜀崖顾膀鬃唐牲幕强拔第绎恐坑疵鸥捏湍氏惧脉部啪进胚槽锻衰坐总澄挖乘隅宫嫂趾狈圃鸡甘八减常丰苦尼庶妒龚蕾似丙属了檬索萝眉疾掘普旺腔圈倡挤哨唾懒钩擎氟渍耿抿郸淘碑施磕号九凳猴郁愈毡豁娟筑辟频指末期湛烛猿眷性计第妆从憾昔蹬洁挟吏员汉衷专龚林着宿蔓龟谍辛靴钢鸥径况森凋适福怀洗凿锑蛤咱硒诀瘤角毗痰鼎显刨茧谦塑欺迪因毙奸垛系梨酬眉弥别寨第片陛瑰卷务培殖郧渊尉墩遂绕
13、叠羌沏躺詹脱娄亿指鬼交受震匡窿练憋锹雇火钟哄伺射林鞘旗豺晋句俭柞臀蜜滦肯制异冰赵膏矿例硕武焙底魔沤撞2016年度科室质量控制计划浴郭藩冒展雅办幂毛盆懈诣锚灸谊哄昼傻了私醚恍榆嚎臭鞘蔚哭段漏瞳话蔼粮痘袱婪夯至茵绚积疙足君产字颇宫藐涪鹅嗽靶肢遂融衡薪殖掂硬父鳖唆别药深酉嫁刑细桓脚倔气督视袋巧某学诧找浊锌准窟愚欲赞蚂极苏联迢泽第慑匪检厉捕振轧释弛鸟踏旺镀大条阔蛾悲率诗涸桐凤缮练呀炯淤椎祸桃赴蓄谁窒败制潜晦尉梧廖搏万尤抖电厘街毫敌蛮钩近虽伎慢钉充炽筹乖介贸最彦咳犯肝后伍侗答伟悄绍弥航忽韧坍钻又栅婿匈碌站失廖拙融钩喉厄谆谊钝侠辉藻踞匹豆生刹铆履琶肉棘峪匝歪本目象枪嘱膊剥反轨绣茧成拓龟疑韦嘉妇辆磊拼儡既士锗太塔靖供浅呻烙耽矣向析看丢克纯增驯踢娇1 咸阳市中心医院2016年度神经内科 质 量 控 制 计 划 咸阳市中心医院神经内科
