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1、. . . .医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程分管副院长执行措施结构反馈持续改进工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐
2、药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程分管副院长执行措施结构反馈持续改进工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准 |医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年院感科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期
3、培训班，接受卫生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗医院感染散发病例监测流程临床医生信息系统预警医院感染病例院感管理专职人员回顾性监测目标性监测前瞻性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期对全院的出院病例进行监测专职人员常规巡视各病区，监测住院病例的情况 医院感染诊断否 疑似是找主管医生循证，确诊。进入漏报病例监测流程出院病例填写医院感染病例登记表住院病例定期汇总，资料上报 医院感染暴发病例监测流程临床科室科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例信息系统预警上报医院感染管理科院感专职人员进入临床，进行循证确定医院感染 疑 似
4、否联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断初步分析判断进入散发病例监测程序重大暴发流行事件排除暴发流行一般性暴发流行进入突发感染事件监测流程对暴发的原因提出假设医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感信息系统监测中发现的未上报的医
5、院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例确定漏报通知所在病区的医院感染监控员查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施告知主管医生，完善相关报表医院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价抗菌药物使用标本送检监测流程医院感染管理专职人员现患率调查回顾性监测前瞻性监测专职人员分区管理，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用送检情况进行监测。每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准30%合格 合格不合格记录不合格项查找不合格的原因和环节定期汇总，计
6、算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表探讨措施，进行整改评价整改情况 指标合格指标不合格总结、整改、追踪汇总资料、上报 药剂科及院领导医务人员手卫生监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次接种平板，37 恒温箱培养48h待看结果结果判断：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数5cfu/cm2多重耐药菌监测、报告、处置流程ABCDEFGHIJ K多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验报告单并标注非多重耐药菌解除隔离措施细菌阴性细菌培养检验科细菌室病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室细
7、菌阳性普通病人诊治感染办指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表外来器械管理流程申请后勤设备科核对产品临床科室 查验资质 通知由后勤设备科进行1、器械清点2、分类清洗3、包装选择4、分类灭菌 5、生物学监测供应商 手术室一次性无菌用品管理流程临床科室提出申请审核院感科审核后勤部、采购办清点验收 送往一次性用品仓库临床科室注、1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）2、首营企业或首营品种经感染管理科审核3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人可疑
8、突发传染病病人采取相应防护措施不排除突发传染性疾病普通门（急）诊就诊感染疾病科门诊做各种相应检查（化验检查、拍胸片）不能排除突发传染性疾病排除突发传染性疾病就地单间隔离请院内专家组会诊（主治医签字）疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人请县级专家组会诊临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人（疫情报告、及时处置）转往指定定点医院新生儿医院感染监测流程ABC 主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况1、所有住在新生儿室和转出新生儿室48h的新生儿2、指定人员填新
9、生儿日志1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染无菌手术切口感染监测流程医院感染管理专职人员医院感染信息系统预警科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生医院感染监控人员无菌手术
10、切口愈合情况和感染发生的情况导管相关性血流感染监测流程目标监测人群置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU38，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓责任护士每4h观察生命体征医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血要求：1.手清洁：洗手和/或使用速干手消毒液 2.抽血部位皮肤消毒 3.血培养瓶口橡胶塞消毒 4.采血量：每瓶10ml标本采样同时采血培养标本至少两套，间隔5min要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份 2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm实验室送检室温放置不超过12h实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价外科手术部位感染监测流程术后随访30天（有移植物的手术随访1年）目标监测手术后人群住院期间无感染症状随访发热38 ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单（切口分泌物、血）标本采样和培养
