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1、. . .临 床 诊 疗 指 南神经外科分册城固县第二人民医院二0一八年五月学习参考前 言随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用,推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。 为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫计委医疗技术临床应用管理办法、二级综合医院评审标
2、准（2012版）的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的诊疗指南与操作规范。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的临床诊疗指南及各项诊疗操作的临床技术操作规范。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。由于时间仓促，临床诊疗指南及临床技术操作规范仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。 城固县第二人民医院 2018年5月目 录第一篇 症 状 篇1第一章 癫痫1一、定义1二、分型1三、诊断1四、治疗2第二章 昏 迷4一、定义4二、分型4三、诊断5四、治疗8第三章 谵妄状态10一、定义10二、诊断10三
3、、治疗10第四章 联单失语症、失用症和失认证11第一节 失语症11第二节 失用症13第三节 失认证14第五章 躯体感觉障碍15一、 定义15二、分型15第六章 瘫 痪17一、定义17二、分型17三、临床表现18第二篇 疾病篇20第一章 颅内压增高20一、定义20二、分型及分期20三、诊 断22四、治疗23第二章 颅脑外伤24第一节 外伤病人的搬动及急诊处理24第二节 颅骨骨折26第三节 出血性脑挫裂伤29第四节 硬膜外血肿31第五节 硬膜下血肿32第六节 颅脑火器伤35第七节 颅脑非火器穿通伤37第八节 颅脑损伤的预后38第九节 颅脑损伤患者营养41第三章 颅内肿瘤42第一节 颅内肿瘤概述42
4、第二节 胶质瘤46第三节 脑膜瘤59第四节 垂体腺瘤61第五节 颅咽管瘤64第六节 血管母细胞瘤66第七节 脊索瘤67第八节 室管膜瘤68第九节 上皮样及皮样肿瘤70第十节 松果体区肿瘤72第十一节 儿童颅内肿瘤74第十二节 脑转移瘤76第四章 脊髓疾病79第一节 椎管内肿瘤79第二节 脊髓空洞症82第三节 脊髓损伤83第五章 脑卒中90第一节 总 论90第二节 高血压性脑出血91第三节 脑梗塞94第六章 先天畸形96第一节 脑积水96第七章 颅内感染98第一节 脑脓肿98第二节 硬膜下脓肿和积脓99第三节 颅骨骨髓炎100第四节 脑包虫病101第五节 脑囊虫病102第八章 颅内、椎管内血管性
5、疾病105第一节 颈动脉-海绵窦瘘105第二节 颅内动脉瘤106第三节 烟雾病（Moyamoya disease）109第四节 蛛网膜下腔出血110第五节 椎管内动静脉畸形112第六节 髓内动静脉畸形113第七节 硬脊膜下髓周动静脉瘘114第八节 硬脊膜动静脉瘘114第九节 椎旁动静脉畸形115第十节 脑动脉畸形116第十一节 颅内硬脑膜动静脉畸形119第九章 功能神经外科121第一节 癫痫手术治疗121第二节 手术治疗帕金森病124第三节 神经血管压迫综合征的手术治疗128第四节 交感神经切除术132第三篇 技术篇138第一章 介入神经外科学138一、概述138二、常用材料138三、常见疾病
6、的血管内治疗要点138第二章 神经内镜技术140一、概述140二、神经内镜系统的组成141三、神经内镜的应用141第三章 显微镜技术143一、概述143二、基本理论和技术143第四章 立体定向技术146第一节 立体定向基础146第二节 现代立体定向仪148第三节 立体定向手术基本方法153第五章 颅脑伽玛刀放射治疗154一、伽玛刀概念、原理154二、伽玛刀结构155三、治疗程序156四、伽玛刀临床应用156五、伽玛刀治疗颅内恶性肿瘤159学习参考第一篇 症 状 篇第一章 癫痫一、定义由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑部神经元过度放电所致的、突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常。二、分型根据临
7、床发作特点，可分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作四类。三、诊断（一）临床表现1. 大发作：发作时意识突然丧失，全身性抽搐。(1) 前驱期：表现为精神不振，兴奋、易激惹及将要出现癫痫发作的感觉。(2) 先兆期：运动先兆：手、足、面抽动，头颈一侧扭转多见；感觉先兆：电击感觉多见，视觉先兆、内脏、精神先兆等。(3) 痉挛期：发病前尖叫，全身肌肉强直性痉挛，呼吸困难或全身缺氧状态，大小便失禁。(4) 痉挛后期：全身肌肉痉挛停止，呼吸恢复平稳，进入睡眠状态。有时可表现脑缺氧状态。2. 小发作：多种临床表现，发作几秒种，可出现局部肌肉抽搐，点头动作及智力、神志改变等。3. 局限性发作：青春期频
8、繁，多有意识保存或轻度意识模糊。Jackson性发作，旋转性发作，一侧痉挛性发作，持续性部分癫痫。4. 精神运动性发作：即复杂性部分发作，又称朦胧发作。主要症状：基本感觉运动的基础上，出现多种不同表现的先兆，幻嗅、幻听、幻视，人格、情绪改变。特征：发作时有意识障碍。（二）辅助检查1. 脑电图（EEG）：用于诊断及病灶定位，要求3天前停用抗癫痫药物。为提高阳性诊断率，常用多种诱发试验，如：过度换气诱发及闪光刺激诱发；贝美格（美解眠）诱发；睡眠诱发；剥夺睡眠。2. EEG： 24小时监测及录像EEG监测。3. 颅骨X线平片：了解外伤性癫痫的病因，可发现颅骨骨折、颅骨缺损等。4. 头颅CT、MR：了
9、解颅内占位、颅脑损伤的继发性癫痫。5. 脑血管造影：了解颅内占位、动静脉畸形等。6. 单光发射计算机断层扫描（SPECT）及正电子发身断层扫描（PET）：在癫痫的研究领域中受到重视并迅速发展。（三）鉴别诊断1.癔病痫：发病前常有情绪变化和精神刺激因素，意识常不完全丧失，角膜反射性检查可引起眼轮匝肌强烈收缩、EEG可鉴别。2.发作与晕厥的鉴别：晕厥为一过性脑缺血引起，常有原发病基础及先驱症状，面色苍白、软弱无力、脉搏细弱、血压降低、多无肌肉抽搐，一般休息后自行好转。3.发性低血糖：低血糖症状及血糖检测可区别。4.偏头痛：两者之间有症状交叉，偏头痛可诱发癫痫发作，痫性头痛可有先兆或发作后症状，主要
10、见于强直性阵挛及复杂部分发作。5.猝倒症：常有情绪激动过度大笑等，但无随意运动丧失或意识障碍，无抽搐。四、治疗分药物治疗和手术治疗两种（一）药物治疗1. 不同发作类型的药物选择（1）部分发作（单纯及复杂部分发作，继发全身强直陈挛发作）卡马西平、苯妥英钠，丙戊酸钠、苯巴比妥。（2）全身强直陈挛：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠。（3）失神发作：乙琥胺、丙戊酸钠。（4）肌陈挛发作：丙戊酸钠、氯硝西泮、乙琥胺。（5）癫痫持续状态：安定静注。2. 常见药物用法、用途：（1）苯妥英纳：对大发作、局限性发作和精神运动发作疗效好，对小发作无效，成人量300mg/日，儿童4-7mg/kg。（2）苯巴比妥：对大发作
11、效果好，对局限性发作有效，小发作无效，成人量60-80mg/日，儿童3-8mg/kg。（3）安定：可控制小发作，主要用于癫痫持续状态，成人10-30mg分次静滴，儿童0.15-0.5mg/kg分次静滴。（4）丙戊酸钠：广谱抗癫痫药，大发作、失神发作效果最好，成人600-1500mg/日，儿童30-50mg/kg, 分3次口服。3. 手术治疗(1) 适应症：1) 长期服抗癫痫药已达到有效浓度仍不能控制发作。2) 病情严重不能正常工作、学习、生活，已引起智能、精神与发育障碍者。3) 病灶局限于某脑区，发作恒定，无自行缓解趋势，手术不会造成严重功能障碍。(2) 麻醉：因术中需皮层电极探测致病灶，故最
12、好局麻、或先全麻，待进行探测时使病人清醒。(3) 切除致病灶：对治疗癫痫最有价值，致痫灶切除应采用软膜下切除的方法，切除后仍需用皮层电极进行复查，查到放电呈现正常节律。位于主要功能区的病灶采用软膜下横纤维切断术（4）手术后治疗：术后继续口服抗癫痫药1年，无发作减量，再服1年，无发作停药。第二章 昏 迷一、定义昏迷是最严重的意识障碍。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。二、分型临床上判断患者是否昏迷和昏迷的程度，主要根据患者对声、触、
13、压、疼痛等刺激的言语、行为运动反应以及各种反射障碍的表现来决定。（一）浅昏迷患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。（二）中度昏迷对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。（三）深昏迷患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。对于伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow Coma Scale，GCS）来测量（表1）。表1 格拉斯哥昏迷量表项目反应评分睁眼活动自动睁眼呼唤睁眼疼痛刺激睁眼不能睁眼4321语言反应回答切题回答不切题胡言乱语只能发音不能发音54321运动反应遵嘱活动对疼痛能定位对疼痛能逃避刺激后肢体屈曲（去皮质强直）刺激后肢体伸直（去大脑强直）对刺激无反应654321注释：按表计分38者为重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤。计分小于8，预后不良。三、
