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1、慢阻肺的稳定期的治疗，教育和劝导患者戒烟，脱离污染环境，1) 药物治疗： 短期按需暂时缓解症状；长期规则预防和减轻症状 ，2) 1. 支气管扩张剂：2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 ；2. 糖皮质激素；3. 其他药物治疗：流感疫苗、祛痰药；4. 长期家庭氧疗（LTOT）指征：1） 动脉氧分压小于55毫米汞柱或动脉血氧饱和度88%，有或没有高碳酸血症；2）动脉氧分压 5560毫米汞柱，或动脉血氧饱和度小于89%，并有肺动脉高压、心力衰竭肺水肿或红细胞增多症(血细胞比容大于0.55)，慢阻肺急性加重期的治疗，确定急性加重期的诱因（最多见的就是细菌或病毒的感染）及病情严重程度，根据病情严重程度
2、决定门诊或者是住院。1. 支气管扩张药物，2. 低流量吸氧，28-30，同时保持动脉氧分压大于60毫米汞柱或维持血氧饱和度在90以上，不加重高碳酸血症和酸中毒，3. 抗生素，4. 糖皮质激素，5. 祛痰剂，6. 如果患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病，具体治疗方法按照相关疾病进行。支气管哮喘的诊断标准，反复发作喘息、气急、胸闷或者咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。1） 发作时在双肺可闻及散在或者弥漫性、以呼气时相为主的哮鸣音，呼气相延长。2） 上述症状可经平喘治疗后缓解或自行缓解。3） 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。4） 临床表现不典型者应有
3、下列三项中至少一项阳性：，支气管激发试验或者运动试验阳性；，支气管舒张试验阳性；，昼夜PEF变异率20，5） 符合以上1-4条或者4、5条者，可诊断为哮喘。支气管哮喘的治疗，急性发作期的抢救，祛除诱因：清除过敏源，通畅呼吸道，改善病人衰竭状态，补充血容量，充分抗感染。 氧疗：吸入氧浓度2540，使动脉血氧饱和度90；注意气道湿化。 吸入SABA，ICS，可加用茶碱、抗胆碱药物、LT拮抗剂。 全身使用糖皮质激素：MP12mgkg，q6h， 补液：纠正失水，避免痰液粘稠阻塞气道。 必要时机械通气。哮喘长期治疗方案（慢性），肺炎的诊断标准，社区获得性肺炎( CAP)是指医院外所患的肺炎，包括具有明确
4、潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的炎症，（1） 社区获得性肺炎（CAP）诊断标准：1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；2发热；3肺实变体征和/或湿性啰音；4. 白细胞大于10乘以10的9次方每升或小于4乘以10的9次方每升，伴或不伴核左移；5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，以上1 4中任一项加第5项，除外其他非感染性疾病，（二）医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在也不处于潜伏期，而于入院48小时或以上发生的肺炎，医院获得性肺炎诊断标准X线检查出现的或进展的肺部浸润影，并符合下列标准两个以上者：1发热大于38；
5、2血白细胞增多或减少；3脓性气道分泌物。肺癌的临床表现，（一）原发肿瘤引起的症状和体征:1.咳嗽; 2.痰血或咯血； 3.气短或喘鸣； 4.发热； 5.体重下降，肺外胸内扩展引起的症状和体征：1.胸痛； 2.声音嘶哑； 3.咽下困难； 4.胸水； 5.上腔静脉阻塞综合征； 6.Horner综合征。（二）胸外转移引起的症状和体征，1.转移至中枢神经系统：颅内压增高，精神异常，肌无力，定向力，语言障碍，2.转移至骨骼：骨痛和病理性骨折。3.转移至腹部：可转移至肠，胰腺等引起相应症状。4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。典型者都位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，
6、可以融合，多无痛感。（三）胸外表现，1.肥大性肺性骨关节病； 2.异位促性腺激素； 3.分泌促肾上腺皮质激素样物； 4.分泌ADH； 5.类癌综合征； 6.高钙血症； 7.神经肌肉综合征，慢性肺源性心脏病的并发症，肺心脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC、深静脉血栓形成等，慢性肺心病急性加重期的治疗，1）控制感染；2）控制呼吸衰竭：结合慢阻肺的治疗方法，支气管扩张药，祛痰药，氧疗等；3）控制心力衰竭：强心，利尿，扩血管；4）防治并发症：肺心脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC、深静脉血栓形成等；5）护理，慢性肺心病洋地黄使用适应症，慢性肺心病
7、患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄药物的耐受性低，易致中毒出现心律失常。因此应用需谨慎。适应症为：1).感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；2).以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的患者；3).室上性快速心律失常；4).出现急性左心衰竭者，使用原则：原则上剂量宜小(常规剂量的1/2 2/3)，同时选用作用快、排泄快者：毒毛旋花子甙K、西地兰，用药前注意纠正缺氧、酸中毒，防治低钾血症，低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和治疗考核指征。胸水常见的病因和发病机制，胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血
8、容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液，1. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液，2. 壁层胸膜淋巴引流障碍 ：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，3. 损伤 ：主动脉瘤、食管、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸，4. 胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症，5. 医源性：药物（甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、-受体阻滞剂）、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植等，6. 根据实验室检查来判断结核性，恶性还是类
9、肺炎性的胸水，自发性气胸的三种类型1.闭合性气胸（单纯性气胸）2.开放性气胸（交通性气胸）3.张力性气胸（高压性气胸），呼吸衰竭，定义：一般是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理和代谢紊乱的临床综合症。诊断标准：海平面、静息状态及呼吸空气的情况下，动脉血氧分压小于60毫米汞柱，和（或）动脉血二氧化碳分压 大于50毫米汞柱。型呼吸衰竭：动脉氧分压小于60毫米汞柱,动脉血二氧化碳分压正常或下降（低氧性呼吸衰竭），型呼吸衰竭：动脉氧分压小于60毫米汞柱，动脉血二氧化碳分压大于50毫米汞柱（高碳酸
10、低氧性呼吸衰竭） ，氧疗:通过增加吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，纠正缺氧。合理的氧疗还能减轻呼吸功耗和降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。，型呼衰的氧疗 警惕氧中毒，在以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的吸入氧浓度(最好40%)。，型呼衰的氧疗 型呼衰给氧的原则是小于35% 浓度持续给氧。 ，心理衰竭的NYHA分级，级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状 ，级：体力活动轻度受限，一般活动下出现心衰症状 ，级：体力活动明显受限，低于一般活动即出现心衰症状 ，级：体力活动严重受限，休息状态下也存在心衰症状，体力活动后加重，6分钟步行实验，重度心功能不全：小于150米；中度心功能不全：150
11、-450米；轻度心功能不全：大于450米。心力衰竭常见诱因：主要与增加心脏的负荷有关，1.感染：呼吸道感染 ，2.心律失常：房颤 ，3.血容量增加：补液过多或过快、钠盐摄入 ，4.过度体力活动、情绪激动：妊娠、分娩 ，5.治疗不当：利尿剂、降压药 ，6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病并急性心肌梗死 先天心合并妊娠 ， 慢性左心衰竭的临床表现，（一）症状：1）呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿；2）咳嗽、咳痰、咯血；3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官组织灌流不足及代偿性心率加快所致的症状；4）少尿及肾功能损害症状，（二）体征：1）肺部湿罗音：随
12、着病情的进展，湿罗音可以从局限于肺底部直到全肺，侧卧位时下垂的一侧啰音较多；2）心脏体征：一般有心脏扩大，二尖瓣关闭不全的反流杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律，右心衰竭的临床表现，（一）症状：1）消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐，腹胀等；2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。（二）体征：1）水肿，可表现为凹陷性水肿，也可表现为胸腔积液，以双侧多见。单侧者可能与右膈下肝淤血有关。因胸膜静脉部分回流到肺静脉，故胸腔积液更多见于全心衰竭；2）颈静脉征,肝颈静脉回流征阳性更具有特征性；3）肝脏肿大，肝淤血通常伴有牙痛；4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著
13、扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。急性左心衰的治疗原则，综合治疗，控制危险因素 ，1. 消除诱因，拮抗神经体液因子的过度激活 ，2. 延缓心室重构，3. 急性左心衰的治疗措施，基本处理，1) 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。1. 吸氧：立即高流量鼻管给氧，严重者采用CAPA。2. 救治准备：开放静脉通道。3. 镇静：吗啡静脉注射镇静。4. 快速利尿：速尿，除利尿外还有静脉扩张的作用。5. 氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩力、扩张外周血管的作用。6. 洋地黄类药物：用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴有左心室收缩功能不全者。7. 血管活性药物，2) 血管扩张剂
14、：硝普钠，硝酸酯类，受体拮抗剂，1. 正性肌力药物：受体兴奋剂，磷酸二酯酶抑制剂。2. 机械辅助治疗：如主动脉球囊反搏。病因治疗，冠心病的概述加鉴别诊断，慢性冠心病，也称慢性心肌缺血综合征（CIS），1) 稳定性心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。急性冠脉综合征（ACS），2) 不稳定型心绞痛（）、非段抬高型心绞痛（NSTEMI）、ST段抬高型心绞痛（STEMI）、冠心病的猝死也包括在内。稳定型心绞痛的鉴别诊断，急性冠脉综合征，1. 其他疾病引起的心绞痛，2. 如风湿性冠脉炎，梅毒性主动脉炎，主动脉瓣关闭不全或狭窄。肋间神经痛和肋软骨炎，3. 心脏神经症，不典型疼痛，不稳定型心绞痛的处理措施
15、，治疗原则，(一) 即可缓解缺血和预防严重的不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。1. 其治疗包括抗缺血治疗，抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。2. 一般治疗，(二) 卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。吸氧和处理引起耗氧量增加的疾病，如感染，发热，甲亢，贫血等。药物治疗，(三) 抗心肌缺血药物，1. 硝酸酯类，受体拮抗药，钙通道阻滞剂，抗血小板治疗，2. ADP受体拮抗剂，血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，抗凝治疗，3. 普通肝素，低分子肝素等，调脂治疗，4. ACEI或 ARB，5. 冠状动脉血运重建术，(四) 经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉旁路搭桥术，冠心病的二级预防（ABCDE），抗血小板、抗心绞痛和ACEI，A. 受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等；控制血压，B. 控制血脂和戒烟，C. 控制饮食和糖尿病治疗，D. 健康教育和运动。E. 心绞痛完善的实验室检查，心电图，1
