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1、. . .彭水扶元中医医院入院护理评估单科别_床号_住院号_ 入院日期_月_日_时 入院方式：步入 扶入 轮椅 平车 姓名_性别_年龄_职业_民族_文化程度_ 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶药物过敏史：无 有 家族史：无 有 吸烟史：无 有_支/日 年 饮酒史：无 有_ml/日 年 入院诊断：中医：_西医：_ _ T C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 随机血糖 mmol/l 体重 kg 身高 cm（一）望诊1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他_ 2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_ 3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其
2、他_ 4.皮肤： 正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、破损、其他_ 5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他_ (2) 舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他_ （二）闻诊1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他_ 2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他_ 3.咳嗽：无、有；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠） 4嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他_ (三) 问诊1.饮食：正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他_ 2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他_ 3.听力：正常、下降、耳聋、其他_ 4.视力：
3、正常、下降、失明（左、右）其他_ 5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药_其他_ 6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他_ 7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他_ 8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他_ (四)切诊1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他_ 2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他_ 安全评估： 1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他_ 2.家庭关系：和睦 紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理3.对疾病知识的认知：了解 不
4、了解 住院费用：医保 合作医疗 自费 其它 护理评估1.压力性损伤风险评估： 分 无风险（19-23 分）低度风险（15-18 分）中度风险（13-14 分）高度风险（10-12 分） 极度危险（9 分）2.跌倒风险评估： 分 低度风险（25 分）中度风险（25-45 分） 高度风险（45 分）3.疼痛评估：无 有（部位 NRS评分： 分）疼痛程度：无痛（0 分） 轻度疼痛（1-3 分） 中度疼痛（4-6 分） 重度疼痛（8-10 分）辨证施护辨证证型: 施护原则: 压疮发生危险因素评估Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得分总分 总分12分压疮发生高危；1214分压疮
5、发生中危；1516分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防压疮的指导原则：1、避免局部组织长期受压：定时翻身，减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处；正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、
6、推等动作；保持床单清洁、平整、无碎屑；使用便器时防止擦伤。3、避免局部潮湿等不良刺激：保持皮肤和床单清洁、干燥；避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、促进局部血液循环：对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；经常检查、按摩受压部位。5、改善机体营养状况：对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病情 记分得分总分 总分4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项年龄70岁或10岁1意识认知异常1感觉
7、视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等） 1既往史 有跌倒、坠床史 1病人有跌倒高危因 素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒：1.病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2.若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3.请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4.当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。5.请穿防滑的鞋子。病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。6.病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。疼痛评估量表病人/家属签名： 护士签名: 日期: 年 月 日学习参考
