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1、. . .临床医学系 PBL教学教案首页（教师用）授课专业班级： 任课教师： 课程名称题目学时行课时间年 月 日第 节至 节教材及参考资料教学准备教学媒体或工具组织形式教 学目 标要 求教学安排包括教学环节设计、时间分配、讨论题的布置实施评价教研室主任签名： 年 月 日题目：我“咳血”了所属系统：呼吸系统 （教师版教案模板）案例摘要（建议PBL教学组负责人撰写）本教案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一位55岁的男性患者，因为慢性咳嗽，咳痰和反复咯血二十余年加重一周伴发热，来到仁济医院门诊就诊。病人自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰伴反复咯血。平时痰多为黄色，量或多或少，最多时约100
2、ml/日，且多见于早晨起床后，经常有少量咯血或痰中带血。在近2-3年来出现呼吸困难，曾经在外院反复多次门诊治疗。本次住院在排除了其他呼吸系统慢性病，经肺部高分辨率CT(HRCT)检查提示为支气管扩张导致的咯血。并经抗感染、祛痰和止血等其他对症治疗后好转出院。关键词：咯血；咳嗽；咳痰；发热；呼吸困难；支气管扩张 学习目标I. 基础医学部分（解剖、生理、生化、病理学、药理等）1.胸部（肺，气管，支气管和胸膜）的大体解剖结构，肺的分叶及结构以及肺的血液循环。2.呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳储留的病理生理机制。3.支气管扩张的的病理变化及其解剖分型。4.止血药物的药理机制5.细菌性感染的发生机制6.各大类
3、抗菌药物的药理机制、作用机制和抗菌谱。7.出凝血的基本机制II.临床医学部分（咯血的常见病因、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭等疾病的临床表现和诊治原则）1.咯血伴咳嗽、咳痰的常见病因及鉴别诊断，鉴别咯血与呕血。2.支气管扩张的辅助诊断方法（血液、生化指标，胸片、胸部CT扫描等）。3.支气管扩张的诊治原则及其治疗的循证依据4.支气管肺癌的诊治原则及其治疗的循证依据5.肺结核的诊治原则及其治疗的循证依据6.在支气管扩张治疗中常用药物的不良反应及其处理原则7.呼吸衰竭的处理原则8.胸片和胸部CT的读片。III. 医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等）1.讨论呼
4、吸道慢性病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的发病率。2.讨论在临床面对慢性病时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象和和谐的医患关系。3讨论吸烟与肺癌，慢性阻塞性肺病的关系，提出目前有效的预防措施。4.讨论当前形势下的肺结核的防治。时间分配1.学生自由讨论80分钟2.学生分析总结25分钟3.教师点评总结15分钟教学建议依学生多少（如6-8人）分配任务，提出问题，以问题导向方式列出学习重点，查找资料。以咯血的常见病因、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭等疾病的临床表现和诊治原则为主要学习目标。重点内容讨论时间约占80%，其余内容讨论时间
5、约占20%。讨论结束后一周内每人必须交一篇小组讨论记录和自我评估，由小组长收齐交送指导老师。主要内容应包括：讨论内容概要，参加讨论的感想、贡献，自己在组织材料和讨论中的优缺点，参与讨论时的困难（知识面、技术面、情绪面等），今后可能采取的对策；也可以评价讨论小组的整体水平、其他队员的参与度，如参与讨论的积极性、聆听态度、沟通协调、课前准备、表达能力等，作为成绩的参考及将来改进教案的参考。第一幕（1学时）（建议PBL教学组教师甲撰写）55岁的张先生因为反复咯血伴发热、咳嗽、气急一周，来到医院门诊就诊。 提示问题：1.请问上述病历包含有哪些重要的信息?如何鉴别咯血与呕血？2.可能是哪些疾病导致了病人
6、的这些症状？3.如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息？主要讨论内容：1.我国咯血的常见病因，咯血及其伴随症状的分析2.各种引起咯血的常见病因在各自的临床表现和病史方面有何特点？教师参考重点：咯血的定义：喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。咯血及其伴随症状的分析：脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。咯血伴有午后低热,消瘦等症状须考虑肺结核;40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年
7、轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。呼吸困难的病因: 1.呼吸系统病 此类疾病所致呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高引起。呼吸系统疾病所致呼吸困难有下列三种类型：(1)吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(称为“三凹征”)，可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。(2)呼气性呼吸困难 由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。其特点为呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，可见于慢性阻塞性肺气肿、
8、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。(3)混合性呼吸困难 由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。患者在吸气与呼气均感费力，呼吸频率也增加，可见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液或自发性气胸等。 2.心脏病 此类呼吸困难主要由左心或(及)右心功能不全引起，称为心原性呼吸困难。其特点为劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻。左心功能不全所致的呼吸困难较为严重。急性左心功能不全时，常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。发作时患者常在睡眠中突然感觉气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者历时数分至数十分钟后症状消失。重症者可有气喘、
9、哮鸣音、紫绀、双肺湿罗音、心率加快、咯粉红色泡沫样痰。这种阵发性呼吸困难称为“心原性哮喘”(cardiac asthma)，可见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等。 3.中毒 在代谢性酸中毒(尿毒症、糖尿病酮中毒)时，血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，致呼吸深而规则，可伴有鼾声，称酸性大呼吸。 急性感染时机体代谢增加，血液温度升高以及血中毒性代谢产物的作用，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。 吗啡类、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。4.血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，致红细胞携氧量减少，血含氧降低，引起呼吸较慢
10、而深，心率亦加快。在大出血或休克时，也可因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。5.神经精神因素重症颅脑疾病(如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤)，呼吸中枢因供血减少或直接受压力的刺激，致呼吸慢而深，并可出现呼吸节律的改变。 癔病患者可有呼吸困难发作，其特点是呼吸非常频速(一分钟可达60100次)和表浅，常因换气过度而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。 此外还有一种叹息样呼吸，患者常主诉呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，临床特点是偶然出现的一次深呼吸，伴有叹息样呼气。在叹息性呼吸之后患者暂时自觉轻快，这也属神经官能症范畴。呼吸困难伴随下列症状，有提示诊断的意义：1.发作性呼吸困难伴窒息
11、感，可见于支气管哮喘、心原性哮喘、暴发性嗜酸性粒细胞增多综合征、癔病等。突然发生的呼吸困难也可见于声门水肿、气管内异物、大片肺栓塞、痉挛性支气管炎、自发性气胸等。 2.呼吸困难伴一侧胸痛，可见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺结核、肺梗塞、支气管癌、急性心包炎、急性心肌梗塞、纵隔肿瘤等。3.呼吸困难伴发热，可见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺梗塞、急性心包炎、急性纵隔炎、中枢神经系统疾病、咽后壁脓肿等。教师注意事项：本部分主要描述张先生因咯血、发热、气急、咳嗽来就诊。就这些症状引导学生讨论咯血与其伴随症状的病因。同时结合既往二十年来的慢性咳嗽、咳痰的病史和特点作出初步的诊断。患者出现气急，
12、可从呼吸生理的角度去解释发生的机制。如何理解幼时的麻疹史与疾病之间的关系。本幕小结（教师自行撰写小结内容）第二幕（1学时）（建议PBL教学组教师乙撰写）第1部分张先生叙述，这一周来他每天约咯血十口，颜色为鲜红，有时为痰中带有血丝，在来院前一天咯血明显增多，一天约四十到五十口，鲜红色，带有血块，痰量也比平时增多，以黄痰为主，同时出现发热，体温最高约38.5度左右。自发病以来，稍有气急，无胸痛，体重无明显减轻。平时吸烟，烟龄20年，每天约20支。自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰，无季节性。平时痰较多，为黄色，最多时每天有一小杯，且多见于早晨起床后。幼时曾有麻疹病史。第2部分体检发现，张先生身高1.
13、75米，体重60公斤，脸色略显苍白，体温38.5度，血压120/80mmHg。全身体表淋巴结未及肿大，全身未见出血点和淤斑，胸廓外型正常，胸壁无压痛，未触及肿块，心率85次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺闻及湿罗音。双下肢无浮肿，无杵状指。第3部分三小时后复诊，做了以下各种检查，主要化验结果如下：1.血常规：WBC 12.5*109,Hb 9g/dl,BPC 15*1092.出凝血系列正常。3.动脉血气(未吸氧)报告：PH 7.37，PO255mmHg，PCO2 65mmHg，BE -3 HCO3 33mmol/L4.胸片:两下肺纹理增多，右中下肺见斑片状渗出影。5.胸部高分
14、辨CT: 右中下肺见囊状支气管扩张。提示问题：1.诊断支气管扩张的依据是什么？分型?2.大咯血如何界定？3.支扩病人合并感染时的主要病原体是什么？4.哪些抗生素对支气管扩张合并感染时有效？主要讨论内容：1.你认为最可能的疾病是什么？2.你觉得还需要为病人做哪些进一步的检查?3.这些化验检查有何意义4.支气管扩张的主要症状和HRCT的表现教师参考重点:1.支气管扩张的诊断依据 （1）临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰，或反复咯血的病史；病变部位湿啰音、杵状指（趾）等体征。（2）X线检查：早期轻症患者X线胸片可无明显异常，亦可显示一侧或两则下肺纹理局部增多及增粗征象。典型X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则
15、的蜂窝状透亮阴影或沿支气管卷发状阴影。（3）电子计算机X线体层扫描（CT）：胸部CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。近年来应用的高分辨率CT扫描，较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力，具有诊断价值。2.支气管扩张的分型圆柱状扩张支气管呈一致性扩张，而且向肺周围延伸，高分辨扫描图像上能显示1.52mm的支气管。当柱状扩张的支气管和扫描平面平行时，表现为“轨道征”。远端支气管不变细，这一征象对此型的诊断很重要，其出现比例可达95%3。如扫描与扩张支气管呈垂直时，表现为卵圆形、圆形厚壁透亮影，支气管与伴随肺动脉比率关系倒转。此型支气管扩张多发生于35级支气管。囊状支气管扩张是支扩中最严重的一种。表现为含气支气管囊状扩张，其内可含
