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1、病证结合 治疗类风湿关节炎的临床体会,“疗效是硬道理”。通过以中医辨病、辨证、辨病位相结合治疗类风湿关节炎为例，能给各位医者在临床上开发思路，以提高中医临床疗效为宗旨。 学经典，做临床，拜名师，多心悟，成为新一代名医，是国家和人民对我们的期望。,1治病须辨病与辨证相结合,辨证论治是中医诊断治疗的精华所在，对临床治疗发挥了重要作用，但是，随着历史的发展和科学的进步，其局限性也不可避免地暴露出来。客观地提出并分析这些局限性，对进而克服这些不足之处，进一步完善痹病的辨证论治理论体系，实现中医现代化均有重要的现实意义。 过分强调辨证，忽视辨病，是影响临床疗效的重要原因。由于“证”所反映的是机体在疾病过
2、程中，某阶段的病理概括，即主要矛盾，这样，辨证论治对不同的风湿病反映的基本矛盾。认识就相对不足。虽然辨证论治也强调病证结合，既要辨病，又要辨证，但是其重视程度较辨证而言，多偏重于辨证。 中医治病不但是着重于辨证论治，而且更着眼于辨病论治，辨病论治，古代前贤已有经典论述，如在伤寒论、金匮要略等前人医籍中有很多都是病证同治的。,2、辨病论治的重要性,辨病治疗是针对疾病的基本规律的治疗方法，它在痹病的论治的重要性主要有四点， （1）传统中医辨证方法，基于“有形内必行诸外”的理论，主要是靠宏观的望闻问切，四诊合参的手段，搜集辨证素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”地进行理论思维辨证，正如医宗金鉴四
3、诊心法要诀所述“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”虽然辨证论治理论也始终强调探微求真，辨证精细入微，但其产生，受古代科技水平和时代的限制，终未摆脱其宏观辨证的局限性，四诊识（证）病的缺陷越来越多的暴露出来，实难达到万全的境界。如系统性红斑狼疮（蝶疮流注）靠仅依靠传统的望闻问切手段，进行辨证论治很难取得显著的临床疗效。 （2）辨病论治还体现在对疾病宏观上总体认识，如病因病机、临床表现及证侯特点，能掌握痹病的一般发展变化规律等，从而对具体的论治起到整体指导作用，避免随证变法的被动应付。,2、辨病论治的重要性,（3）辨病还能直接指导治疗，即辨病论治，前
4、贤为我们做出了典范，如狐惑病，用甘草泻心汤；历节病用桂枝芍药知母汤等等，都是经过反复实践，经得起验证的。其中也有经过现代药理学研究得到进一步证实的。再如当代普遍为医家公认的并使用的雷公藤也是应用辨病论治的范例。虽然，这种专病专方专药的范围还不大，但其对临床的指导作用是显而易见的，如再与辨证论治相结合，更能相映生辉。 （4）辨病能正确的判断预后，做到医者心中有数。历代医家向来认为是疑难大病，预后多差。如风湿（风湿性关节炎）积极治疗，预后较好。再如蝶疮流注（系统性红斑狼疮）即使辨证准确，用药恰当，预后多差。,3辨病用药可针对疾病的基本病机,赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮
5、之不存，毛将焉附？辨病是掌握疾病的一般规律，而辨证是认识疾病的具体情况。” 中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病，如果机械的把所有的风湿免疫性疾病按痹证为分若干证型用于临床，可能对风湿性关节炎治疗有效，而对类风湿关节炎治疗较差，这是为什么？ 这是因为风湿性关节炎的基本病机为风湿痹病阻经络，热毒充斥血脉为主，预后良好，一般不会引起关节变形；与此相反，类风湿关节炎的基本病机为湿热毒痹阻经络、筋脉、骨节，预后较差，往往引起关节变形，肢体功能障碍或丧失。,辨病用药可针对疾病的基本病机,辨病就是要了解和掌握某一疾病从发生、发展，到高峰，再到预后整个发病过程中的基本规律，抓住贯穿这一基本规律的基本病
6、理病机也就抓住的这一疾病的基本矛盾；辨证就是要了解和掌握疾病在某一发展阶段具体的病理病机反映，抓住这一具体反映也就抓住了这一疾病当前的具体矛盾，当然，疾病各个阶段的具体矛盾都渗透着该疾病的基本矛盾。这就为我们临床选方用药提供了一个科学而又行之有效的思路。 在临床选方用药时，不仅要重视辨证论治“有是证，用是方”，还要注重专病专方专药的应用研究。在此二者的基础上再结合天、地、人以及病位、病势等随宜加减用药就能组成有效而合理的治疗方法，使治疗既具原则性又有灵活性。辨病合辨证的结合构成临床一条思路清晰而又行之有效的选方用药思路。依此，从医者能够提纲挈领、讲求实效，有的放矢。在以往的临床工作中，为医者相
7、对较多地强调了辨证论治这一理论原则，而且总结了大量的针对各个证型的代表方剂，为后学者提供了一条继承前人经验的捷径，但在专病专药方面却总结的相对较少。,辨病用药是古今医家经验的总结,每一种病都有自身的发生、发展、变化的规律性，都有一定的基本矛盾，辨病治疗就是针对每种病的的基本规律而采用的治疗方法。早在张仲景伤寒论、金匮要略就有大量的专病专药的详细记载，可谓“脉病并治”的用药典范，如治太阳病，以桂枝汤为为基础方；少阳病以小柴胡汤为基础方；阳明病经证以白虎汤为基础方，腑实证以三承气为主方；在金匮要略中也有大量专病专方，如专方金匮要略中有桂枝芍药知母汤治历节病；甘草泻心汤治狐惑病；黄芪桂枝五物汤治血痹
8、；八味丸治疗虚劳、如历节病以桂枝芍药知母汤治疗；狐惑病用甘草泻心汤治疗等；专药如黄疸，阴黄阳黄皆用茵陈；治疗呕吐寒热虚实证必用半夏，生姜；治疗虚实腹胀皆用厚朴；如厚朴用于虚实证，治疗哮喘必用麻黄等。 后世医家又有大量的辨病用药的经验，如丹溪心法中有“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。”李东垣东垣十书说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。”近代医家现在临床上也大量使用着这类方剂、药物，在各专科用药方面显的尤为突出。,专方专药已被现代医学接受、吸收,专方专药已被现代医学所接受、吸收。中医辨病专方专药是针对疾病的基本规律而使用的，这和现代医学针对病用药的思路有相似性。如
9、治疗风湿免疫疾病的由雷公藤中提取的雷公藤多苷；由白芍提取的帕夫林；由甘草提取物已在临床上大量使用着。 辨病治疗就是每种病的的基本规律性而针对这一矛盾而采用的治疗方法。治疗风湿免疫性疾病的辨病方就是针对公认风湿免疫性疾病的的基本规律性 。,诊断：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准,1.晨僵：关节及其关节周围晨僵持续至少持续1小时 2.3个或3个以上的关节炎：医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） 3.手关节炎：腕、双侧近端指间、掌指关节中至少一个区域肿胀,87年美国风湿病学会（ACA）
10、诊断标准,4.对称性关节炎：同时累及左右两侧相同的关节区 5.类风湿结节：位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节 6.血清RF阳性：无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5% 7.X线改变：前后位手和腕有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙 上述7条中满足4条以上可诊断RA 其中14条持续6周,几种新的自身抗体在RA中的意义,1、AKA（抗角蛋白抗体）40%阳性，特异性高 2、APF（抗核周因子）阳性率4050% 以上已商品化。如果把不能明确诊断的RA的病人做RF（+）+APF（+）+AKA（+）=100%RA 3、抗CC
11、P 以下为未商品化仅在实验室成功者 抗Sa抗体 抗RA33/RA36,中医对类风湿关节炎的认识,1内经 谓“痹病” 2病因病机：素问痹论：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”,内经对“痹热”的认识,对“痹热”的认识有 素问四时刺逆论所说的：“厥阴有余病阴痹；不足病热痹。素问痹论里提到的：“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热”，从厥阴不足说明了热痹发生的原因机理。 所谓痹热，即指关节疼痛、肿胀、灼热，并伴有发热为临床表现的痹病。,金匮要略以“历节病”命名,1病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 2诸肢节疼痛，身体 羸，脚肿如脱，头眩短气，温
12、温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。,类风湿关节炎辨治思路举例,1.辨病方+2.辨证方+3.辨病位+4.加减 1.辨病方（雷公藤、青风藤、白芍、生甘草） 2.辨证方（如湿热痹阻证：三妙散） 3.辨病位（如上肢小关节肿胀加猫眼草、两膝关节肿胀加猫爪草； 疼痛加川芎、独活） 4.加减：伴低热加青蒿；血沉快加羚羊角粉。,类风湿关节炎辨病思路,活动期的的基本治法，历节病的的基本治法非一般痹证也。历节病虽外感风寒湿邪，关节酸痛，怕风怕冷，遇寒加重，关节肿大，但皮温增高，形似寒湿证。殊不知已外感寒湿之气，郁而化热，湿热蕴毒，邪毒深入骨骱。治以清热解毒，透邪祛湿，消肿止痛为主。辨病方主之。 所谓辨病方，辨病之方也
13、，寒热皆宜，随证加之。若纯用辛温香燥表散，初时收效，日久化热攻痛，致骨节畸形，甚至内舍于脏腑，其害无穷。,辨病用药,基本治法：清热解毒，消肿止痛 辨病方（又叫基础方）： 雷公藤1218克（先煎30分钟），青风藤30克，白芍30克，生甘草12克。,辨病方的配伍,雷公藤配青风藤 本草纲目曰：“雷公藤，味苦，辛，性凉，有大毒。归肝、肾经。”“功能祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒。”中国药用植物志曰：“雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛风除湿。”湖南药物志谓其：“杀虫，消炎，解毒。”另外，福建药物志曰：“辛，微苦，温，有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。”方用雷公藤以祛风除湿，活血通络，消肿止痛
14、，清热解毒，一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。,辨病方的配伍,青风藤，性味苦，平。归肝、脾经。功能祛风除湿，通利经络，利尿消肿。如本草纲目言：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，”。本草汇言言其：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。”本草便读曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”于方中通利经络，逐湿除痹。 本草便读曰：“凡藤类之属，皆可通经入络”。以上两种药配伍，加强祛风除湿、消肿止痛、通利关节之功，使用于类风湿关节炎，可使风湿除、痹痛止、肿胀消、邪毒清。 常用量：雷公藤15克
15、（先煎30分钟）；青风藤30克,辨病方的配伍,芍药甘草汤来源于伤寒论，二者配伍，酸收甘润，酸甘化阴，缓急止痛。用于风湿病可治一切疼痛病证。如活动期热毒炽盛关节红肿热痛者可白芍，生甘草以清热解毒，缓急止痛。 现代药理研究证明白芍具有抗炎性渗出，抑制增生的作用。证属热壅血瘀骨节疼重者，可赤芍，白芍并用以清热凉血活血，养阴柔肝，缓急止痛。证属血瘀热伏者，重用赤芍活血化瘀，缓急止痛。 故临床上凡胸、腹、胁背、腿、肌肉及神经性，关节疼痛皆可用芍药甘草汤加减治疗，特别是在加大芍药用量时，镇痛作用显著。,辨病方的配伍,疼痛是活动期与缓解期共有临床症状，但疼痛的病因病机有明确的不同。前者多为“不通则痛”，后者
16、多兼“不荣则痛”。芍药味甘，微酸微寒，入肝胆两经，清肝以泄胆热，疏肝以化风邪，抑肝以解腹痛。故清疏抑肝是其特性。甘草味甘性平，入脾胃两经，补中实脾，益气生津，甘可缓急，故善调和，生兼解毒，炙偏补中。酸收甘润，酸甘化阴，缓急止痛。初期或活动期热毒炽盛关节红肿热痛者用白芍、生甘草以清热解毒，缓急止痛。证属热壅血瘀骨节疼重者，可赤芍、白芍并用以清热凉血活血，养阴柔肝，缓急止痛。慢性期或证属血瘀热伏者，重用赤芍活血化瘀，缓急止痛。骨节疼痛皆可用芍药甘草汤治疗，特别是在加大芍药用量时，镇痛作用显著，可谓是治疗风湿免疫性疾病疼痛的专方专药。,辨病方的配伍,雷公藤配甘草： 雷公藤属卫矛科植物，又名黄藤，红紫根，蝗虫药等，性味甘苦，寒，有毒，具有清热解毒，祛湿除痹的作用，是治疗风湿免疫性疾病的专药，但由于其毒，副作用，令部分病人难以接受。 笔者常用其2/3量的甘草与之配伍使用，可缓和雷公藤之毒性。因甘草，味甘，生用清热解毒，又能调和药性，解百药之毒，同热药用之可缓其热，同寒药
