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1、2型糖尿病患者健康管理服务培训,免费糖尿病健康咨询,Company Logo,培训目标,掌握2型糖尿病筛查、健康教育和分类干预的管理规范 熟悉糖尿病健康管理服务流程和内容 了解糖尿病健康管理服务要求和考核指标,Company Logo,第一节 糖尿病基础知识,Company Logo,糖尿病的诊断,糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降); 任意时间 (不考虑上次用餐时间)血浆葡萄糖水平11.lmmol/L(2OOmg/dL)或空腹 (至少8小时没有进食热量)血浆葡萄糖水平7.Ommol/L(126mg/dL)或葡萄糖负荷后 (OGTT)两小时血糖水平11.lmmol/L
2、(2OOmg/dL)。 无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。,Company Logo,糖尿病前期的判断,糖代谢的分类和标准,Company Logo,糖尿病的分型,1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)。 2型糖尿病 (从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗)。 其他特殊类型糖尿病 (细胞功能遗传性缺陷;胰岛素作用遗传性缺陷;胰腺外分泌疾病;内分泌疾病;药物和化学品所致糖尿病;感染所致;其他与糖尿病相关的遗传综合征)。 妊娠糖尿病 (确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低，不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病)。,Company
3、 Logo,糖尿病危险因素与高危人群,肥胖人群患2型糖尿病的风险是正常体重人群的3倍。肥胖人群中有大约50%的人会患上糖尿病。80%的2型糖尿病患者在接受诊断时有超重问题。体重每增加lkg，患糖尿病的风险就增加至少5%。大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的复杂疾病。其危害性在于其伴发的健康问题。 此外，年龄大于45岁;遗传易感性 (有糖调节受损史;2型糖尿病者的一级亲属);有巨大儿分娩史;有妊娠糖尿病史;胎儿及新生儿期营养不良;中老年及吸烟、药物及应激 (可能)、静坐生活方式者 (比如办公室工作人员)等均被认为是2型糖尿病的重要危险因素。此类人群属于糖尿病高危人群。,Com
4、pany Logo,糖尿病的并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病合并乳酸性酸申毒,慢性并发症 心、脑血管疾病 糖尿病眼病 糖尿病肾病 糖尿病足 糖尿病骨关节病 神经病变 急、慢性感染 伴发病,Company Logo,第二节 2型糖尿病管理,Company Logo,糖尿病流行趋势,我国的糖尿病患病种类以2型为主，约占90%，并且患病率呈持续增长的态势。2002年居民营养与健康状况调查显示，我国18岁以上居民糖尿病患病率为2.60%，据此估计现患糖尿病患者数2600多万;同时，由于身体活动不足，饮食结构不合理，超重和肥胖严重，导致血糖调节受损的糖尿病前期人群数
5、量庞大，约有2000万人。,Company Logo,糖尿病的防控战略,其一，组织专家为糖尿病高危人群 “画像“ 用体重、血脂、血压、腰围、吸烟、年龄、家族病史等多个标尺，圈出高危人群的具体范围。谁符合这个标准，谁就需要进人预防管理队列。 其二，通过各种方式对 “画像“进行宣传，使人人知晓、人人对照，使处在患病风险中的高危人群自己走出来，寻求血糖检测。 其三，在社区提供便捷的血糖检测服务与健康生活方式指导，通过电视、广播、报纸、杂志和网络等媒体广泛宣传糖尿病防治知识，提高了大众糖尿病防治意识和知识技能。提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，降低糖尿病危害，提高公民
6、健康水平。,Company Logo,2型糖尿病管理目标,建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10%一20%，血糖控制达标率提高10%一20%，居民糖尿病知识知晓率提高30%。 开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。 建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。,Company Logo,2型糖尿病管理的任务和措施,坚持预防为主的方针，以循证医学为理
7、论基础，以控制糖尿病患病率，减少并发症，提高患者生存率，改善生存质量为目标 。 建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。 建立糖尿病管理模式综合培训制度。 探索糖尿病健康促进新方法。 建立糖尿病患者数据管理信息系统。,Company Logo,2型糖尿病的三级预防,一级预防 目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。 措施：(1)健康教育 (2)糖尿病筛查 (3)在高危人群中进行干预 (4)强化生活方式的干预 (5)针对重点人群的干预,Company Logo,糖尿病的三级预防,二级预防 目标：即
8、对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发 症，主要是慢性并发症。 措施：(1)代谢控制和治疗的目标 (2)糖尿病并发症筛查 (3)随访,Company Logo,2型糖尿病的三级预防,三级预防 糖尿病慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。三级预防就是通过有效的治疗，减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。,Company Logo,2型糖尿病的三级预防,注意事项 1)糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括:尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期随访;建立相互信任的医
9、患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。 2)糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院精尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合。,Company Logo,初步检查的内容,1)眼:视力、扩瞳查眼底。 2)心脏:标准12导联心电图、卧位和立位血压。 3)肾脏:尿常规、镜检、24/
10、h时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酥比值、血肌酥和尿素氮。 4)神经系统，四肢健反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。 5)足，足背动脉、腔后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、囊毛悦落等。 6)生化检查，血脂(总胆固醇、甘油三醋LDL-C、HDL-C)、尿酸、电解质。,Company Logo,2型糖尿病患者的管理和教育,针对2型糖尿病的管理应该是连续和全面的，不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。2型糖尿病的管理除了包括根据自然病程和病情及时调整治疗方案外，更重要的是对患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧，并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患
11、者相关数据的系统管理。,Company Logo,2型糖尿病患者健康管理服务流程,初诊评估分类 处理随访,Company Logo,初诊,对社区居民进行糖尿病的筛查，及时发现患者以及将已经确定的患者纳入病例管理。,Company Logo,评估,对既往患糖尿病或己接受管理的居民:询问并记录居民如姓名、病历号、就诊日期等信息;询问近期有无多食、多饮、多尿、体重下降、乏力、视力模糊、手脚麻木、皮肤感染等症状和体征;询问有无并存的或新出现的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神系统疾病;了解吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等生活方式进行一般体格检查，包括身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算体
12、重指数 (BMI);初诊时，检查或记录最近一次 (3个月内)在其他医院的检查结果。包括视力、眼底、糖化血红蛋白、常规、24/h时尿蛋白定性或尿白蛋白与肌酥比值、血脂、肾功能、电解质和心电图等。随访时，记录上次随访到目前的实验室检查结果。,Company Logo,分类,1)血糖控制满意 (空腹血糖7.Ommol/L)无其他异常:患者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 2)血糖控制不满意 (空腹血糖7.Ommol/L)无其他异常:患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。 3)存在无法耐
13、受的药物不良反应:无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应。 4)有新的并发症出现或并发症出现异常:无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,Company Logo,处理,初诊时既往无2型糖尿病病史 此次血糖值正常 ：改正不良生活习惯 此次血糖值高于正常 ：三天后复查，必要时转上级医院确诊，并进行针对性的健康教育,初诊时既往被确诊或己接受随访的2型糖尿病 此次血糖控制满意，无其他异常，继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满一个月时随访。 此次血糖控制不满意，无其他异常，询问患者是否按照医生要求规律服药。若患者是规律服药，血糖异常
14、为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，两周时随访。 存在无法耐受的药物不良反应，应换用不同类的另一种药物，两周时随访。 有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在两周内随访，待转回后按照上级医院的治疗意见进行病例管理。 若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，在两周内随访。,Company Logo,处理,对所有患者进行有针对性健康教育 告诉患者，生活方式的调整可有效降低血糖并减少患心血管疾病的危险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血糖，也能够减少降糖药物的数量和剂量;学会自我监测血糖或尿糖;出现意识改变，或有深大呼吸、皮肤潮红、发热，呼气
15、有酮臭味，或有心慌、出汗，或有视力模糊等情况，须立即复诊;下次随访的时间。,Company Logo,处理,建立健康档案，填写记录表,Company Logo,随访,即对巳接受管理的2型糖尿病患者进行随访，以提高患者对治疗的依从性，及时发现患者异常，实现对2型糖尿病的过程管理。,Company Logo,参加糖尿病管理的人员和组成形式,鉴于糖尿病的发病过程的隐匿性和多脏器损害的特点，相关管理人员应包括:内分泌科或糖尿病专科医生;糖尿病专科护士;营养师;眼科医生;心脏科医生;神经科医生;肾内科医生;妇产科医生;心理医生;其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员。,Com
16、pany Logo,2型糖尿病管理和教育的内容,(1)初诊糖尿病患者 糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为什么是糖尿病，它的危害性，饮食控制、运动和戒烟的基本知识。 (2)糖尿病被诊断至少一个月以后的患者 根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。 (3)糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定 对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。,Company Logo,2型糖尿病管理的评估和考核指标,1.定性方法 通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式，了解各地慢性病防治目标和策略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为进一步完善项目工作提供参考。 2.定量方法 通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者 “三率“及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标
