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1、妊娠合并心脏病 妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏 病患者心功能受损而发生心力衰竭。 妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的 第二顺因。以风湿性心脏病最为常见 ，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为 多见，但近年来发病率逐渐下降，合 并先心病的发病率增高。 一.妊娠与分娩对孕妇的影响 1妊娠期 血容量增加3045%（6周32 周）、水钠潴留； 心率加快，每分钟心搏出量增加 ，心肌耗氧量增加； 子宫增大，横膈上升使心脏位置 改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐 加重。 2分娩期 心脏负担的增加更为明 显 第一产程：每次宫缩有250500ml 血液自宫壁进入循环，回心血量增加 ，心排出量增加约20%，左心室负荷 进
2、一步加重。 第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌 亦收缩，周围循环阻力更增，加上产 时用力迸气，肺循环压力显著增高， 腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心 脏负担此时最重。 第三产程:胎儿娩出后子宫缩小， 子宫血窦内的大量血液突然进入血循 环中，使回心血急剧涌向心脏，易引 起心衰；另一方面，由于腹内压骤减 ，大量血液都郁滞于内脏血管床，回 心血严重减少，造成周围循环衰竭。 3.产褥期：产后3天内，组织内潴 留的水分进入血循环，致体循环血量 有再度短暂的增加，心脏负荷又有所 加重。 心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产 后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰 竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在 处理上应倍加注意。
3、二、心脏病对胎儿的影响 心脏病对胎儿的影响，与病情严 重程度及心脏功能代偿状态等有关。 病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿 影响不大；如发生心衰，可因子宫淤 血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、 胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、 死亡。 先天性心脏病具有较高的遗传倾 向。 三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影 响 1. 先天性心脏病 左向右分流型（无紫绀型） ：房、室间 隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利 度过妊娠及分娩,肺动脉高压（肺部严重感 染、二产程屏气），产后大出血使体循环压 力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心 衰。 右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联 症及艾森曼格综合征等,有复
4、杂的心血管畸 形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差， 一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡 率高达50%。 无分流型先天性心脏病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方(Marfan)综合征 2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭 不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加 ，急性肺水肿及充血性心力衰竭。 狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其 是分娩和产后死亡率更高。 病变严重、伴肺动脉高压的患者，应 在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早 终止。 3. 妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征 孕妇 4围生期心肌病 妊娠期发生的 特殊心脏病（妊娠3月产后6月） 临床表现：无心脏病史。呼吸困 难、心悸、咳嗽、咯血
5、、端坐呼吸、 胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器 官栓塞现象，或可因心衰、心律失常 、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出 血时死亡率增高 X线：心脏普遍增大、心脏收缩减 弱、肺淤血； ECG：左室肥大、ST段及T波异 常； 超声心动图：心腔扩大、波动减 弱； 治疗：强心、利尿、扩张血管 ，有栓塞者用肝素。 5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感 染后23周出现心悸、呼吸困难及心前 区不适； 检查：心脏扩大、心动过速、心 律失常、ST段及T波改变； 急性期不宜妊娠，控制良好者可 密切监护下妊娠。 四妊娠心脏病的诊断 1. 病史 妊娠前有风湿热或心脏病 史、或有心悸、气急及心衰史、或有 过心脏病的诊断； 2.
6、 症状 有劳力性呼吸困难、夜间 端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛； 3. 体征 经常发绀、杵状指、持续 颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙 的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔 马律等。 4.检查 心电图：心房颤动、扑动，III度 房室传导阻滞，ST段及T波异常； X 线：心脏扩大； 超声心动图：心腔扩大、心肌肥 厚、心瓣膜异常； 5鉴别妊娠后的下肢水肿、心率 加快。 五心功能分级（NYHA） 妊娠期动 态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断 I 一般体力活动不受限制； II 一般体力活动略受限制，休息时正常 ，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表 现； III 一般体力活动明显受限，轻微活动即 出
7、现明显症状。有心衰史者均属此级； IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功 能不全表现。 根据客观检查手段评估心脏病严重程度 A级 无心血管病的客观依据； B级 客观检查表明属于轻度心血管病 患 者； C级 属于中度心血管病患者； D级 属于重度心血管病患者； 六心脏病对妊娠耐受能力估计 1.可以妊娠 心功能III级、无心 衰及其他并发症，密切监护下可以妊 娠； 2.不宜妊娠 III级以上心功能、或 有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有 活动性风湿热、III度房室传导阻滞。 七. 常见并发症 1. 心力衰竭 妊娠期心脏负担加重 最易发生在 妊娠3234周 分娩期 产褥期 2. 亚急性感染性心内膜炎
8、3. 缺氧和发绀 4. 静脉栓塞和肺栓塞高凝状态 八妊娠心脏病的监护处理 （一） 妊娠前 确定有无心脏病、 类型、心功能、可否妊娠。 （二） 妊娠期 1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控 制心衰后终止妊娠； 2.加强产前检查，预防并发症（ 感染、劳累、贫血、妊高征）。 3.预防心衰发生 （1）及时发现早期心衰 A.休息时心律110次/分，呼吸 20次/分； B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短 、紫绀； C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼 吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量 持续性湿啰音； D.合并妊高征、贫血、呼吸道感 染者易发生心衰。 （2）积极处理 A.休息、镇静，高蛋白、高Vit、 低盐、低脂肪饮食，
9、提前LMP2周入 院； B.纠正贫血，控制妊高征，预防 感染； C.不主张预防性用洋地黄，可用 地高辛0.25mg bid，23天后视心脏情 况减量为qd或停药。 （三）分娩期 提前终止妊娠，心衰 控制后、或不能控制也应终止妊娠 1.选择分娩方式 阴道分娩心功能III级，无紫 绀型心脏病、无其他合并症、无影响 分娩的异常因素 剖宫产III级以上心功能。 硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位 2分娩期处理 （1）第一产程 鼓励、安慰、稳定 情绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆 应半卧、吸氧、强心； 毛花甙丙0.4mg加于25%葡萄糖 20ml内缓慢静注，必要时4小时后再给 0.2mg。 （2）第二产程 宫口开全后，用胎 头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩 。 （3）第三产程 胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋 或用手按压，以防因腹压骤减引起心 衰。，可肌注缩宫素1020u以防止产 后出血。禁用麦角新碱。 3.产褥期 产后3天内，尤其是前24小时 内必须加强观察，警惕心衰。 加强抗感染 不宜哺乳 4. 心脏手术的指征 一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现 循环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科 治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手 术。 手术宜在12周以前，注意保胎及抗感染。抗 凝剂选用肝素钠，不用华法林。
