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1、局部麻醉与神经阻滞,第1节 概述,局部麻醉（Regional anesthesia）也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。,局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善,成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺
2、点，选用的原因及操作步骤，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。,一、 局部麻醉分类,常见的局部麻醉有表面麻醉（Topical anesthesia）、局部浸润麻醉（lnfiltration anesthesia）、区域阻滞（Field block）、神经传导阻滞（Nerve blockade）四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉（Intravenous regional anesthesia）是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉（Tumuscent anesthesia）实际上也是一种局部麻醉技术。,二、局部麻醉的特征,一 与全身麻醉相比，局部麻醉
3、在某些方面具有其独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。,二 但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。,三、术前用药及监测,（一）术前用药 局部麻醉前用药主要包
4、括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。 常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。,（二）监测 局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神
5、状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。,四、设备,局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括麻醉机、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。,（一）穿刺针 穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时
6、使用。 （二）神经刺激仪 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线 （三） B超 明视野操作,五、局部麻醉并发症,（一）局部麻醉药的不良反应 （二）穿刺引起的并发症 1.神经损伤 2. 血肿形成 3. 感染,区域阻滞,围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法相同。主要优点在于避免穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适于健康情况差的虚弱病人或高龄病人。,静脉局部麻醉,肢体近端上止血带，由远端静脉注入
7、局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。静脉局部麻醉首次由August Bier于1908年介绍，故又称Bier阻滞，主要应用于成人四肢手术。,一、作用机理,肢体的周围神经均有伴行血管提供营养。若以一定容量局麻药充盈与神经伴行的静脉血管，局麻药可透过血管而扩散至伴行神经而发挥作用。在肢体远端缚止血带以阻断静脉回流，然后通过远端建立的静脉通道注入一定容量局麻药以充盈肢体静脉系统即可发挥作用，通过这种方法局麻药主要作用于周围小神经及神经末梢，而对神经干作用较小。,二、适应证,适用于能安全放置止血带的远端肢体手术，受止血带限制，手术时间一般在1-2小时内为宜，如神经探查、清创及异物清
8、除等。如果合并有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法。下肢主要用于足及小腿手术，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫腓浅神经。,三、操作方法,1.在肢体近端缚两套止血带。 2. 肢体远端静脉穿刺置管。据Sorbie 统计，选择静脉部位与麻醉失败率之间关系为肘前前臂中部、小腿手、腕、足。 3. 抬高肢体2-3分钟，用弹力绷带自肢体远端紧绕至近端以驱除肢体血液(见图416)。 4. 先将肢体近端止血带充气至压力超过该侧肢体收缩压100mmHg，然后放平肢体，解除弹力绷带。充气后严密观察压力表，谨防漏气使局麻药进入全身循环而导致局麻药中毒反应。 5. 经已建立的静脉通道注入稀释局麻药，缓慢
9、注射（90秒以上）以减轻注射时疼痛，一般在3-10分钟后产生麻醉作用。 6. 多数病人在止血带充气30-45分钟以后出现止血带部位疼痛。此时可将远端止血带（所缚皮肤已被麻醉）充气至压力达前述标准，然后将近端止血带（所缚皮肤未被麻醉）放松。无论在何情况下，注药后20分钟内不可放松止血带。整个止血带充气时间不宜超过1-1.5h。,四、局麻药的选用与剂量,利多卡因为最常用的局麻药，为避免药物达到极量又能使静脉系统充盈，可采用大容量稀释的局麻药。以70Kg病人为例，上肢手术可用0.5%利多卡因50ml，下肢手术可用0.25%利多卡因60-80ml，一般总剂量不要超过3mg.Kg-1。丙胺卡因和布比卡因
10、也成功用于静脉局部麻醉。0.25%布比卡因用于Bier阻滞，松止血带后常可维持一定程度镇痛，但有报道因心脏毒性而致死亡的病例。丙胺卡因结构与利多卡因相似，且入血后易分解，故其0.5%溶液亦为合理的选择。氯普鲁卡因效果亦好，且松止血带后氯普鲁卡因可被迅速水解而失活，但约10%患者可出现静脉炎。,五、并发症,静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。 所以应注意： （1）在操作前仔细检查止血带及充气装置，并校准压力计； （2）充气时压力至少达到该侧收缩压100mmHg以上，并严密监测压力计； （3）注药后20分钟以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放
11、气法，并观察病人神志状态。,表面麻醉,将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。 表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除粘膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。粘膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成功能性表面，局麻药容易经粘膜吸收，皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉只能在粘膜上进行。但一种复合表面麻醉配方EMLA（Eutectic Mixture of Local Anesthetics）为5%利多卡因和5%丙胺卡因盐基混合剂，皮肤穿透力较强，可用于皮肤表面，可以减轻经皮
12、肤静脉穿刺和置管的疼痛，也可用于植皮，但镇痛完善约需45-60min。,表面麻醉药,目前应用于表面麻醉的局麻药分两类：羟基化合物和胺类。 本章讨论的胺类表面麻醉药，分为酯类和酰胺类。酯类中有可卡因、盐酸已卡因（Cyclaine）、哔哌卡因（Benzocaine）、对氨基苯甲酸酯（Butamben）和高水溶性的丁卡因（Tetracaine）。酰胺类包括地布卡因（Dibucaine）和利多卡因（Lidocaine）。另外尚有既不含酯亦不含酰胺的达克罗宁（Dyclonine）和盐酸丙码卡因（Pramoxine），达克罗宁为安全的可溶性表面麻醉药，刺激性很强，注射后引起组织坏死，只能作表面麻醉用。,（
13、三）注意事项,浸渍局麻药的棉片填敷于粘膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉镜下进行，以利于正确安置。 2. 不同部位的粘膜吸收局麻药的速度不同。一般说来在大片粘膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。根据Adriani及Campbell的研究，粘膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量局麻药吸收后可抑制心肌，病人迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具及药品。 3. 表面麻醉前须注射阿托品，使粘膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜的接触。 4. 涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最好
14、用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍须先行咽、喉及气管粘膜的喷雾表面麻醉。,局部浸润麻醉,沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。,注意事项,1. 注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。 2. 穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。 3. 每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分
15、钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。 4. 每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。 5. 感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。,神经及神经丛阻滞,一、颈神经丛阻滞,（一）解剖,颈神经丛由颈14脊神经前支组成。 分为颈浅支和颈深支。,颈浅丛阻滞法,定位：病人仰卧位、去枕，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点作标记，即为穿刺点。 操作：由标记点垂直刺人皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在颈阔肌的表面再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经，一般每侧用药量lOml左右。,颈深丛阻滞法,
16、定位 ： 病人仰卧，头偏向对侧，在乳突尖与锁骨中点怍一连线，此线中点即第四颈椎横突位置。 操作：垂直颈侧皮肤进针，寻找颈椎横突，进针深度达2-3cm之后，若遇坚实的骨质感，已触及横突，此时病人常有酸胀感，回抽无血及脑脊液一次注入局麻药10-15ml，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。,颈丛阻滞适应证,选择性应用于颈部外科手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等颈部手术。,颈丛阻滞并发症,高位硬膜外阻滞或全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经麻痹 霍纳综合征(Hornersnyndrom) 椎动脉损伤引起血肿,臂丛神经阻滞,臂丛神经解剖,臂丛是由颈58及胸1脊神经前支组成。 上、中、下三干上干由颈5和颈6脊神经前支组成，颈7神经单独构成中干，颈8和胸l脊神经前支构成下干。 每个神经干再分成前后两股。 三个后股形成后束，上干与中干的前股形成外侧束，下干的前股延伸形成内侧束。,常用臂丛神经阻滞法,肌间沟阻滞法 腋路阻滞法 锁骨上阻滞法,臂丛肌间沟径路神经阻滞的操作,1.体位和定位：去枕仰卧位，头偏向对侧，手尽量下垂，显露患侧颈部。让病
