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1、心内电生理检查和导管射频消融心内电生理检查和导管射频消融 基本知识基本知识 心内电生理检查适应症 窦房结病变 传导系统疾病 心律失常的诊断与介入治疗（RFCA） 宽QRS波心动过速（WCT）的鉴别诊断 不明原因的晕厥 抗心律失常药物的电药理试验 RFCA适应症 快速性室上性心律失常 PSVT(AVNRT,AVRT,AT) AFL AF 早搏 快速性室性心律失常 特发性VTRVOT-VT,ILVT 器质性VTARVC-VT,DCM-VT,ICD-VT IVFPremature induced VF 禁忌症 全身或局部感染 发热 出血性疾病 严重肝、肾功能障碍 严重电解质紊乱 未获得病人同意 常规
2、电生理检查步骤 血管穿刺：穿刺右/左股静脉，右颈内静脉（或 锁骨下静脉） 导管放置：放入4条电极导线，分别置于冠状窦 （CS），高位右心房（RA），希氏束（B ），和右心室心尖部（RVA） 行右房和右室程序和分级递增刺激，目的是确 定心动过速性质、旁路定位、诱发心动过速。 血管穿刺技术血管穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉 股静脉和股动脉穿刺技术 锁骨下静脉穿刺法 采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈30o角度 锁骨下静脉穿刺法 颈内静
3、脉穿刺法 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内， 鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二 者之间稍后方有迷走神经。 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角 间隙顶端 针尖指向同侧乳头 与皮肤呈30o45o角度 颈内静脉穿刺法 电极导管的放置电极导管的放置 RA HBE RV CS 右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常 用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房 等 右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据 需要选择右室流出道或右室流入道 标测电极的放置 (1) 希氏束： 常位于房间隔的右房 侧下部，靠近三尖瓣 口的上部 将电极导管送入右心 室再缓慢回撤 使导管顶端靠近三尖 瓣口的上部和
4、背侧的 右房壁 标测电极的放置(2) 冠状窦 在LAO30 下观察， 逆钟向旋转导管，导管应向后，三尖瓣偏上方 插送，进入冠状窦口， 见导管头摆动幅度较大，无室性早搏。 标测电极的放置(2) 高位右房 希氏束 右前斜左前斜 冠状静脉窦 右室 高位右房 希氏束 冠状静脉窦 右室 多导电生理记录仪的设置 及顺序排列(左图) 体表心电图滤波：0.05 30Hz 心内滤波30500Hz 刺激脉宽：2 ms 刺激能量：两倍起搏阈值 ，特殊刺激部位的要求不 同 记录仪及刺激仪设置 I AVF V1 HRA HBEp HBEd ABL CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 不同作者报告的希氏
5、束电图各间期正常值（ms） PA AH HV H Josephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50-120 35-45 25 Damato 25-45 60-140 30-55 10-15 孙瑞龙 72-128 30-70 吴 宁 24-55 60-140 30-55 10-15 上海心研所 15-60 60-130 30-60 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 参数正常值 电生理刺激技术电生理刺激技术 基本刺激技术 频率递增起搏：S1S1 程序刺激： S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S 4早搏刺激的设计：S2从舒
6、张晚期开始，10ms递 减扫描直到不应期，然后以比局部不应期长30 50ms设计S3，依此类推 猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激 规则的连续刺激S1S1(ms) : 递增性刺激: S1S1600/500/400/300ms， 500/450/400/350/300ms，等等。常常用于检测 房室传导文氏点，或快速诊断。文氏点一般较有效不 应期长50ms左右 短阵快速性刺激(BURST）: S1S1多小于300ms，常 常用于诱发及终止心动过速。终止心动过速时，刺激 一般需短于心速周长50ms或以上 基本刺激技术 程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3, 及RS2）,用于检测 不应期及诱
7、发心动过速或鉴别诊断，常常使用8：1发放。 S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ，-10ms 递减S2。到达 ERP后应该继续两次递减刺激 S1S2S3: 600、500/ERP+2030ms/350400ms,，-10ms 递减 S3。如果S2不应期小于250-280ms时，此时常出现S-A/V延迟， 特别在使用冠状窦刺激的时候，应该考虑使用S3，有利于更清楚 显示慢径路的传导 RS2: 在感知心动过速R波的基础上，发放期前刺激S2，S2可从心 动过速周长，或稍长开始，-10ms递减S2，直到S2刺激明显提前 H波时即可，然后回放逐跳分析。常常用于鉴别诊断 基本
8、刺激技术 房室传导系统不应期测定法 相对不应期（RRP）：导致传导延缓的最长 联律间期 功能不应期（FRP）：允许两次激动连续通过 的最短间距 有效不应期（ERP）：激动不能通过该组织 的最长联律间期 心房程序刺激可测定心 房、房室结、希蒲系不 应期 心室程序刺激可测定心 室和房室传导逆传不应期 房室传导系统不应期测定法 房室结快慢径不应期：A1A2缩短10ms，A2H2跳跃延长 60ms以上，示从快径到慢径；此时A1A2为快径不应期 ，A2不能下传的最长A1A2为慢径不应期 房室旁路的前向不应期：显性预激S1S2刺激H2V2由缩短 转为正常、体表ECG预激波消失的最长A1A2 房室旁路的逆向
9、不应期：S2V2后的A2为经旁路逆传，无 A2逆传或逆传转为经房室结时的最长V1V2间期 房室传导系统不应期测定法 成人正常不应期（ms） A-ERP AVN-ERP HPS-ERP V-ERP Josephson 170-300 230-425 330-450 170-290 Denes 150-360 250-365 Akhtar 230-330 280-430 340-430 190-290 陈 新 200-270 250-450 210-260 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 参数正常值 心室刺激可能的表现形式： 1、室房传导阻滞（表现为 不同程度） 2、较好的室房传导（递减、 或不
10、递减） 3、逆传心房的激动顺序 （向心性、非向心性） 4、心动过速的诱发 I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 心室刺激 室房传导2：1阻滞 I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 S2经过房室结逆传 心室程序刺激 I AVF V1 HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 S2显示左侧旁路 心室程序刺激 I AVF V1 HBEp HBEd CS9-0 CS7-8 CS5-
11、6 CS3-4 CS1-2 RV 心室程序刺激 I II III AVR AVL AVF CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 HBE RV RS2 心室程序刺激-RS2 心房刺激可能的表现形式： 1、A、B型预激 2、递减性房室传导 3、前传“跳跃”现象， 即房室结双径路 4、房速、房扑、及房颤 的诱发，室速诱发 I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 S2表现为完全预激 心房程序刺激 I AVF V1 HRA HBE CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 心房刺激文氏现象
12、 I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 心房程序刺激诱发SVT I AVF V1 HRA HBE CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 心房程序刺激 I AVF V1 HRA HBE CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 心房程序刺激 I AVF V1 HRA HBE CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 心房程序刺激诱发AVNRT I AVF V1 HRA HBE C
13、S7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 慢径路消融后检测 心房程序刺激 室上性心动过速EPS常用刺激方案 基础心率下行右心室递减刺激或程序刺激 基础心率下行右心房或CS刺激 静脉点滴异丙肾上腺素或阿托品使心率提高25 以上再分别行心室和心房刺激 Burst刺激 不同类型心动过速消融不同类型心动过速消融 左侧旁路 逆行动脉法-在二尖瓣环心室侧标测消融（小A大V波）， 中小弯度（如2.0英寸弯度的Webster红把导管）可适合 约80%的左侧旁路消融。 左后和左中间隔-小弯（黄把） 前侧和前间隔-大或中弯（兰把或红把） 经房间隔途径-当有外周动脉病变和主动脉瓣病变或逆行 动脉法不成功时。 旁路消融 右侧旁路： 右游离壁-加硬大头导管倒“U”字形；SWARTZ鞘管支撑 消融成功标志： （1）波消失，QRS波正常化 （2）心室起搏，VA分离 （3）逆传的心房激动顺序正常化（希氏束逆A领先） （4）同样条件下，不能再诱发心动过速 旁路消融 例一 房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V130bpm），提示消融部位 临近快径或希氏束，易发生AV阻滞，应立即停止放电 房室交界区消融
