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1、精确麻醉与脑电监测 当今麻醉要求 避免过浅 带来知晓应激：不愉快记忆，甚至精神崩溃 比以往估计低：153例，1:15414（以往12:1000） 时机：切皮前72(47%)，术中46 (30%)，醒透前35(23%) 原因：疼痛或应激：术中 62%，诱导28%，术毕23% 更需注意麻醉过深 过深：循环抑制，灌注不足，脑功能损害，苏醒延迟 对知晓强调有余，对过深的危害认识不足 1.K e n t C D , P s y c h o l o g i c a l i m p a c t o f u n e x p e c t e d e x p l i c i t r e c a l l o f e
2、 v e n t s o c c u r r i n g d u r i n g s u r g e r y p e r f o r m e d u n d e r s e d a t i o n , r e g i o n a l a n a e s t h e s i a , a n d g e n e r a l a n a e s t h e s i a : d a t a f r o m t h e A n e s t h e s i a A w a r e n e s s R e g i s t r y . B r J A n a e s t h . 2 0 1 3 ; 1 1 0
3、 ( 3 ) : 3 8 1 - 7 . 2.B i s c h o f f P , A w a r e n e s s u n d e r g e n e r a l a n e s t h e s i a . D t s c h A r z t e b l I n t . 2 0 1 1 J a n ; 1 0 8 ( 1 - 2 ) : 1 - 7 . 3.P a n d i t J J , A n a t i o n a l s u r v e y o f a n a e s t h e t i s t s ( N A P 5 b a s e l i n e ) t o e s t i
4、 m a t e a n a n n u a l i n c i d e n c e o f a c c i d e n t a l a w a r e n e s s d u r i n g g e n e r a l a n a e s t h e s i a i n t h e U K . B r J A n a e s t h . 2 0 1 3 A p r ; 1 1 0 ( 4 ) : 5 0 1 - 9 . 麻醉过深对预后不利 深度麻醉累积是风险之一 增加手术后死亡率 心脏 恶性疾病、80岁以上、ASA 级 ICU镇静患者 增加其他并发症 如恶心呕吐、认知障碍、恢复时间延长 深麻
5、醉？ 59岁男，冠心、乙肝，肝癌，癌栓 诱导：propf-舒芬-Norc； 维持：Sevf：0.7-1.3MAC，propf：10ml/h 持续EEG深度抑制。术后无并发症 77岁男，腹腔镜肝癌+结肠癌切除，SVV、CI 、MAP波动，麻醉用药谨慎 诱导：Dex+ProTCI 2ug/ml+sufen15ug+cic10mg 维持：Remf+propf+cic+sevf； 麻醉：5.5h， 累计：Pro500mg，suf15ug Rem0.1mg，cic34mg 术毕清醒拔管 随访：术中无记忆，苏醒后不知人在哪里 浅麻醉？ 心脏手术风险：72岁，CPB-CABG 麻醉5h，propf1050，
6、sufenf80ug，Norc18mg，Sevof 是麻醉过深还是心功能不良？ 停止麻醉给药后NT值有所回升 术后循环功能仍恢复不好 术后17日死于心衰和肺部感染 何为最佳麻醉深度？怎样把握？ 麻醉深度把握，靠什么？ HR、BP 、体动、出汗 可靠？ 心血管药和肌松药影响 EEG监测 可靠吗？ 监测镇静深度？ 镇痛强度？ 怎样把握手术刺激与麻 醉镇痛的平衡？ EEG蕴含信息丰富，但分析解读不力 基本作用：改变意识和认知状态 EEG信息处理：简单同步化相关节律 宏观：脑皮质电活动从高频低幅转为低频高福 稍复杂：瞬时同步 更复杂：复频特性分析： 交叉频率耦合(CFC) CFC处理复杂神经网络和宽频
7、数据功能整合 麻药与脑EEG复杂相互作用 不同脑区及神经网络特性 脑干、丘脑、大脑； 脑干-丘脑、丘脑-皮质；皮质-皮质 目前麻醉监测仍基于简单EEG分析 深层次的麻醉脑作用了解甚少 介观：神经网络联系动力受到大规模调制 不同麻醉药对丘脑-皮质、皮质-皮质之间的连接影响 不同麻醉药对各脑区之间信息集成的影响 不同麻醉药对疼痛刺激时皮质信息容量的影响 微观：仍缺乏理解 Anesthesia differentially modulates spontaneous network dynamics by cortical area and layer J Neurophysiol. 2013 De
8、c;110(12):2739-51. 频率和波幅：脑电活动大小，代表能量值，其中尤其高频功率的意义 一阶差分：离散函数中连续相邻两项之差 谐波：基波以外的频率形式 形态：脑电波形的形态变化规律，低频波常为塔形，高频波为波浪形 EEG的信息量远非所知 1、EEG复频特性与全麻意识水平有关 一般：清醒：高频低幅，意识消失：低频高幅 复频特性：麻醉中振荡常叠加在频谱上 慢波调制：皮层频可调制触发高频节律 双频的耦合监测：脑电谐波双频谱相干方法 交叉频率耦合(CFC)与麻醉 EEG信息复杂 频域宽，相位、振幅多样 相互作用 EEG分析： 傅里叶转换功率谱 时间-频率转换：微波 交叉频率耦合 (CFC)
9、分析 揭示各频段之间调制关系 幅对幅 相对相 相对幅 相对频 幅对频 频对频 异氟醚增加功率，低移频率 随着isof浓度增高 振荡功率增加 峰移向低频端 0.3%11.3Hz 1.5%7.1Hz 功率减低 提示： Isof引起类似自然睡眠时的 皮层慢节律振荡和频段 活动变化 Li D Cross-frequency coupling during isoflurane anaesthesia as revealed by electroencephalographic harmonic wavelet Bicoherence. Br J Anaesth. 2013 Mar;110(3):409
10、-19. 七氟醚增加和功率 七氟醚麻醉： 低浓度：EEG双相干峰(f1 = f2) 浓度1.4%时，峰4Hz，峰 10Hz，分别增37.7% 和35.1% Sevf进一步增加，峰值保持不 变，峰稍降 结论 EEG-BIC分布结构比BIS更能反映 Sevf麻醉效果 Changes in electroencephalographic bicoherence during sevoflurane anesthesia combined with intravenous fentanyl. Anesth Analg. 2006 Sep;103(3):641-5. ISO麻醉中N2O减低功率 BIC功
11、率：BIClow4Hz，BIChigh10Hz N2O前： pBIClow 49.3%，pBIChigh 42.4% N2O10min： pBIChigh减低到14.9% (P 0.001) pBIClow 短暂减到 37.2% (P = 0.01) 停N2O15min： pBIClow 和 pBIChigh 恢复到N2O前 结论 ISO麻醉中加入N2O，对EEG产生 复杂化影响 Hagihira S The impact of nitrous oxide on electroencephalographic bicoherence during isoflurane anesthesia.
12、Anesth Analg. 2012 Sep;115(3):572-7. 2、麻醉对不同脑区脑电影响 麻药对不同脑区作用 丘脑全麻意识丧失关键部位 丙泊酚对丘脑和皮层EEG作用 结果：丙泊酚 增加皮层和丘脑(1-30Hz)功 率，降低(62-200Hz)功率 提示： 丙泊酚致意识消失 同时增加大脑和丘脑功率 The sensory thalamus and cerebral motor cortex are affected concurrently during induction of anesthesia with propofol: a case series with intracr
13、anial electroencephalogram recordings Can J Anaesth. 2014 Mar;61(3):254-62. 麻醉下刺激VTA，EEG功率峰 哌醋甲酯或多巴胺D1受体激动剂诱导全麻苏醒 维持翻正反射消失：0.9%异氟醚或4.4g/ml血浓度丙泊酚 VTA电极大鼠电刺激诱发觉醒到翻正恢复 VTA刺激使EEG峰功率从（4 Hz）移向（4-8Hz） 但刺激黑质无觉醒反应或明显的EEG改变 结论 异氟醚或异丙酚全麻中电刺激腹侧被盖区而不是黑质可引起唤醒 VTA但不是黑质神经元释放多巴胺参与全麻苏醒 Solt K1. Electrical stimulation
14、 of the ventral tegmental area induces reanimation from general anesthesia. Anesthesiology. 2014 Aug;121(2):311-9. Ket使皮层和丘脑多个脑区功率分离 振荡与认知关键活动同步化有关 清醒和认知过程出现功率增加和同步化，但睡眠或麻醉也有类似情况 疑问：意识受损时振荡是何特征，振荡意识加工过程起何作用？ 氯胺酮麻醉时 运动皮层和感觉皮层功率的同步性降低，尤其在恢复期 运动消失时频段的功率增高，但随后下降到低于清醒时 恢复期运动皮层功率显著增高 提示： 皮层多导EEG分析比局部振荡功率更
15、能反映麻醉对意识的影响 Reduction in cortical gamma synchrony during depolarized state of slow wave activity in mice Front Syst Neurosci. 2013 Dec 16;7:107. 脑区及皮质层间存在网络连接动力差异 视V1区和前脑皮质测定 ISO大幅度增加前额叶功率 ISO对V1影响较小 Anesthesia differentially modulates spontaneous network dynamics by cortical area and layer J Neurophysiol. 2013 Dec;110(12):2739-51. 麻醉-苏醒与丘脑功能关系密切 丙泊酚麻醉后皮
