《2015年口腔诊所设置申请汇报材料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年口腔诊所设置申请汇报材料（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、. . . ._ 口 腔 诊 所设置申请材料年 月 日_口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请核定表7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、设置医疗机构审核意见表。附表1医疗设置机构申请书被申请机关:_设置单位（人）：李玉明 地址：平泉县兴平中路
2、联系人：李玉明 联系方式： 申请核定项目类 别：口腔门诊部名 称：李玉明口腔门诊部选 址： 平泉县兴平中路所有制形式：私人经营性质：营利性床位（牙椅）：8台服务对象：社会诊疗科目：口腔投资总额： 万元其 他提交文件目录：1、 设置-口腔诊所医疗机构申请；2、 设置医疗机构申请书；3、 -口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 -口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 -口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、 医疗机构名称申请核定表7、 资信证明；8、 医疗机构分类性质申请书；9、 设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明
3、、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、设置医疗机构审核意见表。设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)
4、：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关：-县（区）卫生局申请单位（人）：-口腔诊所签字（章） 地址 邮编 电话 拟设机构类别口腔诊所分 类性 质非政府办营利性所有制形式私人申请核定名称： 口腔诊所申请理由： 方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。 （章） 年 月 日上级主管部门意见：（章） 年 月 日县（市、区）卫生局初审意见：（章） 年 月 日市卫生局核准意见核准处室意见：（章） 年 月 日主管领导意见：
5、（章） 年 月 日医疗机构分类性质申请书编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号（由登记机关填写）三、法定代表人（主要负责人）法定代表人： 主要负责人： 四、服务对象社会 内部 社会境外五、设置单位（注）个人六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注）1、投资金总额5万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资；2、更新医疗设备；3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人（签名）： 日期： 年 月 日单位（盖章）填表说明：注：指政府机关、事业
6、单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注设置医疗机构审核意见表名 称： -口腔诊所选 址： 床位(牙椅)：2台服务对象：社会服务方式：门诊所有制形式：个人（私有）经营性质：营利性诊疗科目：口腔科法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导
7、意 见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日资 信 证 明设置单位（人） 地 址 资金总额：5万元。其 中：固定资金3万元，流动资金2万元。固定资金来源构成和数额1、医疗设备 2、固定资金3万元流动资金来源和数额1、流动资金2万元 2、-筹资主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
8、设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中心： 本人姓名： 性别： 年龄： 岁 ，身份证号：- -年-月毕业于-，本科，口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格，-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后
9、，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 申请人： 年 月 日关于-同志无固定职业的证明兹证明-同志，性别：-，出生年月：-年-月-日，是我辖区-居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。特此证明！-社区 年 月 日可编辑-口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况；（一）申请单位基本情况
10、；（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况；二、医疗技术水平三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；四、-口腔诊所主要医疗设备；五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备；八、拟设-口腔诊所污水、污物处理；九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；十一、-口腔诊所建筑面积平面图。-口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况申请单位名称：-口腔诊所法人代表： 身份证号码：口腔诊所现地址：（一） 申请单位基本情况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。（二） 申请人姓名、年龄、专业履历情况 -口腔诊所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码：-，户口所在地：-办事处，居住地址：-。简历： 二、医疗技术水平一
