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1、. . . .外科危重病人常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。 2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。 2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。 5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇
2、痛药物，并说明频繁用药的副作用。 6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。 7 每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。 9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。 10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境改变。 2 疼痛。 3 持续输液、监测。 4 疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。 1 评估睡眠
3、状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。 3 提供舒适的环境： （1） 调节室温18-22，湿度50%-70%。 病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。 （2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。 4 尽量减轻病人的不适： （1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 （2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。 5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。 6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚
4、、适当按摩等。 7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织、心、肾及外周血管灌注不足 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。 2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。 4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。 5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。 6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予
5、以配合。 7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。 四、清理呼吸道低效 相关因素： 1 痰液粘稠。 2 咳痰方式不对。 3 病人体弱、咳嗽无力。 4 气管插管或气管切开的刺激。 5 意识障碍。 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。 3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。 4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理： （1）随时吸痰，保持气道通畅。 （2）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。 （3）严格无
6、菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 （4）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （5）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （6）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 （7）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。 5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返
7、流引起窒息。 五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。 2 组织缺血、缺氧。 3 感染、炎症。 4 肿瘤压迫。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找致痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 6 给病人采取舒适的体位。 7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 六、体温过高 相关因
8、素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。 7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严
9、密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 11 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。 七、有感染的危险 相关因素： 1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 2 引流不畅。 3 皮肤破损。 4 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。
10、 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。 6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。八、有皮肤受损的危险 相关因素： 1 不了解皮肤受损
11、的高危因素。 2 局部皮肤长期受压。 3 局部皮肤受潮、摩擦。 4 营养不良、消瘦。 5 温度过高或过低。 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （1） 保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 （3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 （4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病人正确使用
12、热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 （6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。 4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。 5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。 九潜在并发症出血 相关因素： 1 病人情况激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。 4 观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录
13、，以发现出血之先兆。 5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。 9 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 10 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。 11 遵医嘱抽血或留便送检。 十潜在并发症腹泻 相关因素： 1 机体应激状态。 2 菌群失调。 3 胃肠道疾病。 4 营养、代谢疾患。 1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。 2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。 3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。 4 及时留取典型大便送检（涂片或培
14、养，进行菌群调查）。 5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。 6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。 7 必要时禁食，或渐进式进食。 8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。十一、疼痛 相关因素 炎症区肿胀，压迫神经末梢。 疼痛部位所处位置，如患肢下垂。 1.与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。 2.仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。 3.评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。 4.分散病人注意
15、力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。 5.适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。 6.协助病人采取舒适体位。 7.遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。十一、体温过高 相关因素： 感染扩散 1、倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。 2、密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。 3、调节室内温、湿度，使病人舒适。 4、体温超过39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。 5、遵医嘱合理使用药物降温，
