《生命体征的评估与护理》

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1、生命体征的评估与护理 李双 第一节 体温的评估与护理 临床上常用什么温度来代表体温？ 直肠温度最接近人体内部温度 平均 范围 u口温 37 （36.337.2） u腋温 36.5 (36.037.0) u肛温 37.5 (36.537.7) （一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量 糖、脂肪、蛋白质 o2 氧化 CO2, 水 含氮产物 释放 能 量 化学能 ATP 转化 能量 利用 肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它 50% 热能维持体温 50% 二、体温的调节 （二）体温的调节（二）体温的调节 n 体温的相对恒定是什么结果？ 是机体是机体产热量产热量和和散热

2、量散热量保持动态平衡的结果。保持动态平衡的结果。 n n 这种动态平衡是怎样实现的？这种动态平衡是怎样实现的？ l调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？ l神经调节的调节中枢在哪里？ l感受器是什么？分布在哪里？ l效应器又是什么？ l调节体温的主要中枢在哪里？ 下丘脑 l温度感受器的分布和种类分别是？ 分布：人体的分布：人体的皮肤、黏膜皮肤、黏膜和和内脏器官内脏器官中中 种类：种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器 （二）体温的调节（二）体温的调节 （二）体温的调节（二）体温的调节 寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋 下丘脑体温 调节中枢 刺激刺激 传入神经传入神经 骨骼肌骨骼肌不自主不自主战栗战栗

3、甲状腺激素和肾上腺素增加 交感神经兴奋交感神经兴奋 （二）体温的调节（二）体温的调节 炎热 皮肤温觉感受器兴奋 下丘脑体温 调节中枢 刺激 传入神经 l昼夜： l年龄：儿童？青壮年？ 老年？新生儿？ l性别：女男 l运动 l其他：饮食、情绪、药 物、环境温度 三、体温的生理变化 清晨26时最低，午后1 6时最高 (Elevated temperature) 病理性 发热（fever） 生理性 体温升高 剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激 过热 (hyperthermia） 四、体温升高 l发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢 的调定点上移而引起调节性体温升高。 l原因： p感

4、染性 p非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应 等 l过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍 所引起的被动性体温升高。 l原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等 1、定义 无致热原（体内因素、 周围环境温度过高） 有致热原 病因 调定点无变化（体温调节 中枢损伤、散热障碍、 效应器障碍） 调定点上移 发病 机制 体温可很高，甚至致命 体温可较高，有热限 效应 物理降温对抗致热原 防治 原则 过热和发热的比较 过热 发热 2. 2. 发热的程度发热的程度 以口腔温度为例，发热可分为 低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.0

5、40.9 超高热 41以上 3.发热过程及临床表现 散热产热 体温恢复正常 出汗、皮肤 潮湿、 可 有虚脱或 休克现象 产热=散热 皮肤潮红、灼热 、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适 产热散热 骤升和渐升 畏寒、寒战 、皮 肤苍白、干 燥、 无汗 体温上升期 高热持续期 退热期 及时更换衣被、保 暖，密切观察病情 对因，物理或 药物降温 以保暖为主 4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型 u稽留热(continuous fever)(continuous fever) u驰张热(remittent fever)(remittent fever) u间歇

6、热(intermittent fever)(intermittent fever) u不规则热(irregular fever)(irregular fever) 稽留热弛张热间歇热不规则热 温差在1以内 持续高热，24h 内 24h 内温差在 1以上，最低 体温高于正常 高热与正常体温 在一定期间内交 替出现，温差较 大 发热无一定规律 ，持续时间不定 肺炎、伤寒 败血症、肺结 核 疟疾、回归热 流行性感冒， 癌性发热 病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院 ，体温在39400C，24小时内体温波动在10C以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红 ，口唇干燥，食欲不振

7、，请说说你采取哪些护理措 施？ 5. 发热病人的护理 （1）观察病情 n测量体温： n高热者：4h一次； n38.5（口温）以下时4次/d； n降至正常3d后，2次/d n伴随症状 n发热的原因及影响因素 n饮水饮食量，尿量等 5. 发热病人的护理 5. 发热病人的护理 （2）降温处理 n 物理降温 局部和全身冷疗 n 药物降温 （3）补充营养和水分： n高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 n补充水分25003000ml/d 5. 发热病人的护理 （4）增进舒适、预防并发症 n休息 n口腔护理 n皮肤护理 （5）加强心理护理 1、定义：体温低于正常范围。35以下。 2、原因： l散

8、热过多： l产热减少： l体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细 弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷 五、体温过低（hypothermia） 4、分类 轻度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25 五、体温过低（hypothermia） 5、护理措施 p收集资料 ：一般情况，体温过低的原 因 p去除病因，给予保暖措施：环境温度 24左右为宜；新生儿置温箱中 p密切观察病情：监测生命体征1次/h， 直到体温回复至正常且稳定 p心理护理 五、体温过低（hypothermia） （一）体温计的种

9、类 1.玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计 3. 可弃式体温计 六、体温的测量 （二）测量体温的方法 1.操作前的准备 n评估患者并解释 n患者的准备 p体位、情绪 p运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 n护士准备 n用物准备 口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min 腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min 直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ； 时间：3min 2、操作步骤 3、注意事项 l检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 l口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测 量。 l腋温测量禁忌症

10、。注意：擦干汗液，夹紧。 l直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。 3、注意事项 l婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 l避免影响体温的各种因素。 l不慎咬碎体温计，及时处理 n立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 n口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。 （三）体温计的消毒及检查 1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机甩下水银（35以下） 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用 （三）体温计的消毒及检查 2.检查 n检查目的：保证测量的准确 性 n方法： n水银柱甩至35以下

11、； n在40以下的水中测试3min 后取出检视； n误差在0.2以上不能使用。 第二节 脉搏的评估与护理 p 脉搏是怎样形成的？ p 评估脉搏应该评估哪些方面？ p 下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、 思考题 心脏收缩 一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化 （一）脉搏（pulse）的产生 心室射血主动脉压力升高 管壁扩张 心脏舒张 动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起 伏搏动形成动脉脉搏 一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化 n 速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比 例是4：1 n 脉律（

12、pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 n 强度（pulse force）：每搏强弱相同 n 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑 、柔软，有一定的弹性 （二）正常脉搏的特征 影响 因素？ （一） 脉率异常脉率异常 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物 间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的 脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏

13、，其后有一较正常 延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率 ；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱 不等。 二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理 （二）节律异常 洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞 二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理 （三）强度异常 早期硬

14、化仅可触知动脉壁弹性消失 ，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬， 且有迂曲和呈结节状。 （四）动脉壁的异常 二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理 （五）异常脉搏的护理要点 l休息与活动 l加强观察 l准备急救物品和急救仪器 l心理护理 l健康教育 二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理 三、脉搏的测量三、脉搏的测量 （一）部位（一）部位 （二）测量步骤（二）测量步骤 核对、解释体位以示 指、中指、无名指的指尖 按于桡动脉计数记录 n脉搏短绌者应由2名护士同 时测量，一人听心率，另 一人测脉率，由听心率者 发出“起”或“停”口令，计时 min。 脉搏短绌测一分钟 （三）注意要点（

15、三）注意要点 p诊脉前病人安静，体位舒适。 p不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏 动较强，易与病人脉搏混淆。 p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体 。 第三节 血压的评估与护理 血压血压(blood pressure BP)(blood pressure BP)是指血是指血 液在血管内流动时对血管壁的侧压力液在血管内流动时对血管壁的侧压力 。一般指动脉血压。一般指动脉血压。 一、正常血压及生理变化 Systolic pressure，SBp Diastolic pressure，DBp Pulse pressure Mean arterial pressure，MAP 一、正常血压及生理变化 （一）影响血压的因素 内在因素外在因素 心输出量年龄性别 血管壁的弹性运动 循环血量精神因素 外周阻力体位（站坐卧） 血液粘度部位（下肢上肢,右上左上） 昼夜 其他（环境、疼痛） 一、正常血压及生理变化 （二）正常血压值