生命体征测量（课件）

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1、生命体征的测量生命体征的测量 南京军区福州总院南京军区福州总院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 *2 第十四章第十四章 生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理 n n 生命体征生命体征： Vital signsVital signs n n 是体温、脉搏、呼吸和血压的总是体温、脉搏、呼吸和血压的总 称。称。 第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理 一、体温的范围及生理变化一、体温的范围及生理变化 (一)、正常体温 口温 平均 37.0 直肠 36.5-37.7 腋下 36.0-37 (范围 36.3-37.2 ) (较口温高0.3-0.5 ) (较口温低0.3-0.5 ) (

2、(二二) )、生理性变化、生理性变化 0.5 0.5 1 1 0 0C C 4 4、活动与饮食、活动与饮食 5 5、药物、药物 6 6、其他：情绪、环境温度、其他：情绪、环境温度、 1、年龄 儿童高于成人, 老人偏低 2、昼夜清晨2-6时最低，下午2-8时最高 3、性别 女性高于男性 0.30C, 经前期、妊 娠早期体温升高 二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理 ( (一一) )、发热、发热 feverfever（体温过高（体温过高 hyperthermia)hyperthermia) 致热原 体调中枢调定点 上移 体温 (超出正常范围) 1、发热程度的划分 低热37.3 - 38

3、 中度热38.1 - 39 高热 39.1 - 41 超高热 41.0 以上 (以口腔温度为标准) 2 2、发热的过程、发热的过程 (1)(1)体温上升期体温上升期 特点 产热散热 方式 骤升 渐升 (2)高热持续期 特点产热散热 (较高水平上趋于平衡) 体温每增加1 ，心率增加10-15次/分 (3) (3)退热期退热期 特点散热 产热 趋于正常 方式 骤退 渐退 3、热型 (1) 稽留热 体温持续在39.0-40.0 左右,达数日或数周, 24小时 波动范围不超过1.0 常见于：肺炎 急性传染病 如伤寒 (2)(2)弛张热弛张热 体温在体温在39.0 39.0 以上以上, , 但波动但波动

4、 幅度大幅度大, 24, 24小时体温差在小时体温差在1.0 1.0 以以 上。最低仍高于正常水平。上。最低仍高于正常水平。 常见于 败血症、风湿热 (3)间歇热 高热与正常体温交替，有 规律地反复出现，间歇为数 小时、1天、2天 常见于 疟疾 (4)(4)不规则热不规则热 体温在一天内变化不规则体温在一天内变化不规则, , 持续时间不定持续时间不定 常见于流行性感冒、肿瘤性发热 4、高热病人的观察及护理 (1)观察T、P、R、Bp及面色等 测量：一次/6小时，体温恢复正常三天后二次/曰 (2)保暖 (3)降温物理降温39.0 头部冷敷 39.5 酒精擦浴 无论采取药物或物理降温, 均应30分

5、钟后测体温一次 (4)(4)补充营养和水份补充营养和水份 (6)(6)去除导致发烧的原因去除导致发烧的原因 (5)口腔护理和皮肤清洁 (7)卧床休息与心理护理，安全护理，饮食护理 (二)体温过低体温在35.0以下 常见于 : 早产儿、休克、全身衰竭的危重病人 护理 (1)密切观察,做好抢救准备 (2)设法提高室温 24.0 - 26.0为宜 (3)采取相应保暖措施 *11 饮食护理：饮食护理： n n 鼓励患者进食营养丰富易消化的清淡流质鼓励患者进食营养丰富易消化的清淡流质 、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素 且能促进食欲，少量多餐。且能促进食欲，少量多餐

6、。 *12 玻璃体温计玻璃体温计 *13 体温计的消毒与检测体温计的消毒与检测 n n 1 1体温计的消毒体温计的消毒 n n 2 2体温计的检查体温计的检查 将将 *14 测量体温的操作步骤测量体温的操作步骤 n n 评估：评估： 1. 1.核对姓名、床号核对姓名、床号 2.2.解释测量体温的目的，方法以及需要解释测量体温的目的，方法以及需要 患者配合的注意事项。患者配合的注意事项。 3.3.根据患者的实际情况，选择测量部位根据患者的实际情况，选择测量部位 部位。部位。 *15 n n 4. 4.根据测量部位的不同，请患者在测量根据测量部位的不同，请患者在测量 体温前体温前30min30mi

7、n避免下列相应的活动：进避免下列相应的活动：进 食、喝水、热敷、洗澡、灌肠及剧烈食、喝水、热敷、洗澡、灌肠及剧烈 运动。运动。 *16 n n 用物准备用物准备: :消毒过的消毒过的体温计体温计若干支（置于体若干支（置于体 温计盒内），消毒纱布温计盒内），消毒纱布(1 (1或或 2),2),记录本，笔，记录本，笔， 秒表，弯盘，如测肛温备卫生纸、润滑剂秒表，弯盘，如测肛温备卫生纸、润滑剂 、棉签、棉签 *17 n n 步骤步骤 : : n n 核对姓名、床号核对姓名、床号 n n 检查是否甩到检查是否甩到3535以下以下 n n 根据病情选择测量方法根据病情选择测量方法: :测量口温测量口温.

8、 .腋温腋温. .肛肛 温温 *18 口温口温 测量部位测量部位: :舌下热窝舌下热窝 *19 n n 口表水银端放于口表水银端放于舌下热窝舌下热窝处处 n n 嘱病人闭口，勿用牙咬体温表嘱病人闭口，勿用牙咬体温表 n n 3 3分钟后取出分钟后取出 *20 腋温腋温 n n 用纱布擦干一侧腋下用纱布擦干一侧腋下 n n 将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤 n n 嘱患者嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计曲臂过胸，夹紧体温计 n n 5-105-10分取出分取出 *21 *22 *23 肛温肛温 n n 体位体位 n n 润滑润滑 大约在汞槽以上大约在汞槽以上2.

9、5cm2.5cm n n 插入长度：成人插入长度：成人3.5cm3.5cm，儿童，儿童2.5cm2.5cm，婴幼儿，婴幼儿 1.5cm1.5cm n n 时间时间:3:3分钟分钟 n n 取出体温计后为患者擦净肛门取出体温计后为患者擦净肛门 *24 n n 取出体温计后，用消毒液纱布擦拭（肛表取出体温计后，用消毒液纱布擦拭（肛表 用卫生纸擦拭）用卫生纸擦拭） n n 读数、记录读数、记录 n n 给患者取舒适体位给患者取舒适体位 n n 消毒体温计（消毒体温计（0.5%0.5%的过氧乙酸浸泡两次，的过氧乙酸浸泡两次， 每次每次30min30min） *25 注意事项注意事项 n n 甩表时用腕

10、部力量甩表时用腕部力量, ,不能触及他物不能触及他物, ,防撞防撞 碎碎; ;切忌把体温计放在热水中清洗或沸水切忌把体温计放在热水中清洗或沸水 中煮中煮, ,防爆裂防爆裂. . n n 精神异常精神异常, ,昏迷昏迷, ,婴幼儿婴幼儿, ,口鼻腔手术或呼口鼻腔手术或呼 吸困难及不能合作者吸困难及不能合作者, ,不宜用口腔测温不宜用口腔测温, ,刚刚 进食或面颊部热敷或冷敷者进食或面颊部热敷或冷敷者, ,剧烈运动、剧烈运动、 洗澡者，应间隔洗澡者，应间隔3030分钟后测温分钟后测温. . n n 腹泻腹泻, ,直肠或肛门手术病人不可由直肠测直肠或肛门手术病人不可由直肠测 温温. .坐浴或灌肠后须

11、坐浴或灌肠后须3030分钟后测温分钟后测温. . *26 n n 发现体温与病情不相符合时可在床边监督发现体温与病情不相符合时可在床边监督 测量必要时作肛温和口温对照复查测量必要时作肛温和口温对照复查 n n 如病人不慎咬破体温计如病人不慎咬破体温计, ,应立即清除玻璃碎应立即清除玻璃碎 屑，口服大量蛋白水或牛奶屑，口服大量蛋白水或牛奶, ,在不影响病情在不影响病情 的情况下的情况下, ,给服大量韭菜等粗纤维食物给服大量韭菜等粗纤维食物. . n n 为婴幼儿为婴幼儿, ,重病人测体温时重病人测体温时, ,护士应守护在旁护士应守护在旁 . . *27 二脉搏的观察与护理二脉搏的观察与护理 n

12、n 1 1脉搏的产生脉搏的产生 主要由于心脏的舒缩及动脉管主要由于心脏的舒缩及动脉管 壁的弹性。壁的弹性。 n n 2 2 正常脉搏，正常情况下与心率一致，安静正常脉搏，正常情况下与心率一致，安静 状态下成人状态下成人60-10060-100次次/ /分分 n n 3 3生理变化生理变化 年龄，性别，体型，情绪，活动年龄，性别，体型，情绪，活动 ，药物，药物， *28 异常脉搏的观察与护理异常脉搏的观察与护理 n n 脉率异常脉率异常 n n 心动过缓，安静状态下，成人小于心动过缓，安静状态下，成人小于6060次次/ /分分 n n 心动过速度心动过速度 安静状态下，成人大于安静状态下，成人大

13、于100100次次/ /分分 n n 节律异常节律异常 n n 间歇脉：规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次，间歇脉：规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次， 脉搏发生不规律或不规则，如心肌病、心肌梗死脉搏发生不规律或不规则，如心肌病、心肌梗死 、洋地黄中毒等。、洋地黄中毒等。 *29 n n 脉搏短绌：脉率小于心率，脉搏完全不规脉搏短绌：脉率小于心率，脉搏完全不规 则。多见于心房颤动者。测量方法？则。多见于心房颤动者。测量方法？ 3 3 强弱异常强弱异常 洪脉：脉压差大，脉搏强大，极易触诊。多洪脉：脉压差大，脉搏强大，极易触诊。多 见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全 细脉

14、：脉压差小，脉搏弱，多见于大出血、细脉：脉压差小，脉搏弱，多见于大出血、 休克、主动脉瓣狭窄。休克、主动脉瓣狭窄。 *30 n n 交替脉：出现强弱交替的脉搏。见于高血交替脉：出现强弱交替的脉搏。见于高血 压性心脏病，心肌梗塞等。压性心脏病，心肌梗塞等。 n n 水冲脉：出现脉搏骤降骤起，急促有力，水冲脉：出现脉搏骤降骤起，急促有力， 见于甲亢、主动脉瓣关闭不全见于甲亢、主动脉瓣关闭不全 n n 奇脉奇脉; ;在吸气时脉搏明显减弱或消失，见于在吸气时脉搏明显减弱或消失，见于 心包积液、缩窄性心包炎，心包填塞。心包积液、缩窄性心包炎，心包填塞。 *31 测量脉搏、呼吸的操作步骤测量脉搏、呼吸的操

15、作步骤 评估评估 : : 1. 1.核对姓名、床号核对姓名、床号 2.2.解释测量脉搏、呼吸的目的。解释测量脉搏、呼吸的目的。 3.3.患者有无影响脉博测量的因素患者有无影响脉博测量的因素: :如剧烈活动如剧烈活动. . 紧张紧张. .恐惧恐惧. .哭闹等，若存在上述现象，应让哭闹等，若存在上述现象，应让 患者休息患者休息15-30min15-30min再行测量。再行测量。 *32 实验用物实验用物: :秒表、记录本、笔、（听诊器）秒表、记录本、笔、（听诊器） *33 步骤步骤 测量脉搏测量脉搏 1. 1. 仰卧位时使患者近侧手臂放于舒适位置仰卧位时使患者近侧手臂放于舒适位置 2.2.腕部伸展、手掌向下腕部伸展、手掌向下 3. 3. 将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉的表将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉的表 面面 4. 4.一般病人测一般病人测3030秒，将测得的脉率乘以秒，将测得的脉率乘以2 2 *34 测量呼吸测量呼吸 n n 1. 1.将测量脉搏的手仍按在患者手腕上将测量脉搏的手仍按在患者手腕上 n n 2.2.观察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸为一观察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸为一 次次 n n 3.3.计数半分钟，将测得的呼吸次数乘以计数半分钟，将测得的呼吸次数乘以2 2， 呼吸不规则及婴儿要数一分钟呼吸不规则及婴儿