心律失常的分层与处理

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1、心律失常的危险分层与处理心律失常的危险分层与处理 心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 病史及体检病史及体检 常规心电图常规心电图 动态心电图动态心电图 可植入式循环心电图记录仪（可植入式循环心电图记录仪（ILRILR） 食道心电图食道心电图 心脏电生理检查：经食道心房调搏心脏电生理检查：经食道心房调搏 腔内电生理检查腔内电生理检查 心律失常治疗前思考心律失常治疗前思考 有无器质性心脏病？有无器质性心脏病？ 有无心功能不全？有无心功能不全？ 有无电解质紊乱？有无电解质紊乱？ 有无诱发因素及可去除的病因？有无诱发因素及可去除的病因？ 心律失常的危险性如何？心律失常的危险性如何？ 要不要治疗及如何

2、治疗？要不要治疗及如何治疗？ 心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法 uu药物治疗药物治疗: :缓慢心律失常及快速心律失常缓慢心律失常及快速心律失常 uu起搏治疗起搏治疗 有症状的有症状的SSSSSS 有症状的有症状的AVBAVB 抗心动过速起搏抗心动过速起搏 uuICDICD：持续性室速或室颤：持续性室速或室颤 uu电复律和电除颤：电复律和电除颤：AFAF、AFLAFL、SVTSVT、VTVT、VFLVFL、VFVF uu射频消融治疗：射频消融治疗：SVTSVT；AFLAFL；IVTIVT； ATAT；PAFPAF 窄窄QRSQRS波心动过速的处理波心动过速的处理 RRRR整齐的心动过速整齐的

3、心动过速 无器质性心脏病无器质性心脏病:ATP:ATP、倍他洛克、普鲁帕酮、洋地黄、倍他洛克、普鲁帕酮、洋地黄 有器质性心脏病：有器质性心脏病： 心功能正常心功能正常 ：ATPATP、洋地黄、维拉帕米、洋地黄、维拉帕米 心功能不正常：电复律；胺碘酮；西地兰心功能不正常：电复律；胺碘酮；西地兰 RRRR不整齐的心动过速不整齐的心动过速： 心功能正常：倍他乐克；西地兰心功能正常：倍他乐克；西地兰 心功能不正常：西地兰心功能不正常：西地兰 洋地黄几乎可用于所有洋地黄几乎可用于所有SVTSVT的病人，除外预激并的病人，除外预激并AFAF、AFLAFL或逆传或逆传AVRTAVRT。 宽宽QRSQRS波心

4、动过速的诊断波心动过速的诊断 宽宽QRSQRS波心动过速指发作时波心动过速指发作时QRSQRS间期间期0.12s0.12s的心动过速。的心动过速。 以室速最为常见，以室速最为常见， 也见于下列室上性心律失常：也见于下列室上性心律失常： 伴有室内差异性传导伴有室内差异性传导 窦律时存在束支或室内传导阻滞窦律时存在束支或室内传导阻滞 部分或全部经房室旁路前传部分或全部经房室旁路前传( (房房- -室传导室传导) ) 宽宽QRSQRS波心动过速的诊断波心动过速的诊断 分析分析ECGECG要点：要点： uuRRRR间期是否规则间期是否规则; ; uu能否找到能否找到P P波，波， P P波和波和QRS

5、QRS波的波的 关系关系; ; uuQRSQRS波形态及宽度波形态及宽度; ; uu有无房室分离，室性融合波及心室夺获波有无房室分离，室性融合波及心室夺获波。 宽宽QRSQRS波心动过速的处理波心动过速的处理 1.1.血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。房颤合并预激，血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。房颤合并预激， 心室率快者建议电转复。心室率快者建议电转复。 2.SVT2.SVT伴伴BBBBBB者则按照窄者则按照窄QRSQRS波心动过速处理波心动过速处理 经旁路前传的宽经旁路前传的宽QRSQRS波波 心动过速可按室上速处理，但不能使用抑制房室结传导的药物心动过速可按室上速处理，

6、但不能使用抑制房室结传导的药物。 3.3.如不能判断其起源点，按室速处理如不能判断其起源点，按室速处理 4.4.对对无器质性心脏病无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽和血流动力学稳定的宽QRSQRS波心动过速可选用利波心动过速可选用利 多卡因、普鲁帕酮和索他洛尔，多卡因、普鲁帕酮和索他洛尔， 对对有器质性心脏病、左室功能损害者有器质性心脏病、左室功能损害者使用利多卡因、胺碘酮使用利多卡因、胺碘酮 。 儿童室性心律失常的危险分层与处理儿童室性心律失常的危险分层与处理 儿童室性心律失常的分层及处理儿童室性心律失常的分层及处理 儿童室性心律失常临床较常见，基于大量基础和临床研儿童室性心律失常临床较常见

7、，基于大量基础和临床研 究，目前对室性心律失常治疗观点发生较大变化。首先究，目前对室性心律失常治疗观点发生较大变化。首先 须对室性心律失常进行须对室性心律失常进行危险分层危险分层，然后主要对潜在恶性，然后主要对潜在恶性 室性心律失常和恶性心律失常患者在治疗原发病和改善室性心律失常和恶性心律失常患者在治疗原发病和改善 心功能同时，应予以积极抗心律失常治疗，尽可能控制心功能同时，应予以积极抗心律失常治疗，尽可能控制 恶性心律失常，减少猝死发生。恶性心律失常，减少猝死发生。 早已明确伴有血流动力学改变的持续性室速、室扑和室早已明确伴有血流动力学改变的持续性室速、室扑和室 颤为恶性室性心律失常，应予以

8、积极治疗，但对于室早颤为恶性室性心律失常，应予以积极治疗，但对于室早 和非持续性室速治疗指征一直存在争议，这是由于人们和非持续性室速治疗指征一直存在争议，这是由于人们 对它的存在是否预示可能触发恶性心律失常或心脏性猝对它的存在是否预示可能触发恶性心律失常或心脏性猝 死死(SCD)(SCD)认识还不清楚。认识还不清楚。 否定以往否定以往“ “抑制心律失常即可降低病死率抑制心律失常即可降低病死率” ”的观点的观点 LOWNLOWN室性早搏分级法室性早搏分级法 uu0 0级：无室早；级：无室早； uu1 1级：偶有单发室早级：偶有单发室早(1(1次次minmin或或1次次minmin或或3030次次

9、h)h)： uu3 3级：多源性室早；级：多源性室早； uu4 4级：级：A A2 2个连发室早；个连发室早；B B3 3个或以上连发室早：个或以上连发室早： uu5 5级：伴有级：伴有R-on-R-on-T T现象室早。现象室早。 LOWNLOWN室性早搏分级法室性早搏分级法 局限性：局限性：室性心律失常最早的危险分层，但其过多强调室性心律失常最早的危险分层，但其过多强调 室早本身，而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医室早本身，而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医 师对室早过度治疗。师对室早过度治疗。 目前观点目前观点 uu根据室性心律失常预后意义根据室性心律失常预后意义 uu有无导致明

10、显相关症状有无导致明显相关症状 uu有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 通常将室性心律失常分为通常将室性心律失常分为良性、潜在恶性和恶性良性、潜在恶性和恶性 良性室性心律失常良性室性心律失常 指指无器质性心脏病者无器质性心脏病者发生的室性心律失常。发生的室性心律失常。1515 1919 健康新生儿及健康新生儿及6 6 8 8儿童中出现室早，多为低级儿童中出现室早，多为低级 数室早，少部分可为成对、多形性的室早或短阵室速，数室早，少部分可为成对、多形性的室早或短阵室速， 并到成人期又有增多趋势，但长期随访显示其预后是良并到成人期又有增多趋势，但长期随访显示其预后是良 好的好的 潜在恶性室性心律

11、失常潜在恶性室性心律失常 概念概念：指有器质性心脏病，心律失常为室早或短阵室速，虽然：指有器质性心脏病，心律失常为室早或短阵室速，虽然 尚未有恶性心律失常发作，但有发展为恶性心律失常或猝死潜尚未有恶性心律失常发作，但有发展为恶性心律失常或猝死潜 在危险。在危险。 (1)(1)先天性心脏病：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉起源先天性心脏病：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉起源 异常等异常等 ( (2 2) )心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、致心律失常右室心肌心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、致心律失常右室心肌 病病 (3)(3)心脏肿瘤、冠状血管病变较少见，但与儿童室性心律失常也相

12、心脏肿瘤、冠状血管病变较少见，但与儿童室性心律失常也相 关关 恶性室性心律失常恶性室性心律失常 概念概念：指有器质性心脏病，心律失常为持续性室速和室：指有器质性心脏病，心律失常为持续性室速和室 颤，心律失常发作时常影响血流动力学而危及患者生命颤，心律失常发作时常影响血流动力学而危及患者生命 ，患者随时有发生猝死危险。，患者随时有发生猝死危险。 多见于有器质性心脏病的患者或并有长多见于有器质性心脏病的患者或并有长Q-TQ-T综合征、短综合征、短 Q QT T综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征、儿茶酚胺性室速等患者综合征、儿茶酚胺性室速等患者. . 长长Q-TQ-T综合征综合征 B

13、RUGADABRUGADA综合征综合征 BRUGADABRUGADA综合征综合征 可引起类似可引起类似BRUGADABRUGADA心电图表现的疾病心电图表现的疾病 (1)(1)急性前间壁心肌梗死；急性前间壁心肌梗死；(2)(2)右或左束支阻滞；右或左束支阻滞；(3)(3)左左 心室肥厚；心室肥厚；(4)(4)右心室梗死右心室梗死;(5);(5)左心室室壁瘤；左心室室壁瘤；(6)(6)主动主动 脉夹层动脉瘤；脉夹层动脉瘤；(7)(7)急性肺栓塞；急性肺栓塞；(8) Duchenne (8) Duchenne 肌营养肌营养 不良；不良； (9) (9)遗传性运动失调；遗传性运动失调；(10)(10

14、)纵隔转移瘤压迫右心纵隔转移瘤压迫右心 室流出道；室流出道； (11) (11)可卡因中毒；可卡因中毒；(12)(12)杂环类抗抑郁药过杂环类抗抑郁药过 量；量；(13)(13)高钙血症；高钙血症； (14) (14)高钾血症；高钾血症； (15) (15)维生素维生素B1 B1 缺乏等缺乏等 儿茶酚胺敏感多形性室速儿茶酚胺敏感多形性室速 是否并有基础心脏病决定儿童室性心律失常患者的预后是否并有基础心脏病决定儿童室性心律失常患者的预后 。5050以上有症状儿童或持续性室性心律失常患者并器以上有症状儿童或持续性室性心律失常患者并器 质性心脏病。部分早期无器质性心脏病证据者，以后的质性心脏病。部分

15、早期无器质性心脏病证据者，以后的 随访显示随访显示5050以上会找到器质性心脏病证据。以上会找到器质性心脏病证据。 除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止心动过速除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止心动过速 。否则。否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要地位均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要地位 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 良性室性心律失常良性室性心律失常 uu无症状者无须治疗无症状者无须治疗 uu有症状的良性期前收缩：消除心理紧张或医源性因素有症状的良性期前收缩：消除心理紧张或医源性因素 uu存在与室早直接相关症状的患者，可用药物治疗，治疗存在与室早直接相关症状的患者，可用药物治疗，治疗主要主要 目标是缓解症状目标是缓解症状 uu特发性室速：药物治疗又无效者可采用射频消融治疗特发性室速：药物治疗又无效者可采用射频消融治疗