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1、. . . . .目录第一部分 常用护理技术操作规程1鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程1肌肉注射并发症-断针处置流程2简易人工呼吸气器使用技术操作规程4口腔护理并发症窒息护理处置流程7密闭式静脉输液技术操作规程9输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程12膀胱冲洗操作规程13鼻饲法操作规程15穿脱隔离衣法操作规程19动脉血标本采集操作规程26会阴冲洗技术操作规程29静脉留置针输液技术操作规程34静脉注射技术操作规程38口鼻吸痰技术操作规程41口服给药技术操作规程44口腔护理技术操作规程46静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程49女患者导尿技术操作规程51皮内注射技术操作规程54皮下注射技术操作规程5
2、7生命体征监测技术操作规程60卧床患者更换床单技术操作规程62无菌技术操作规程65心电监测技术操作规程67徒手心肺复苏技术操作规程69心脏电除颤技术操作规程71血糖监测技术操作规程74压疮的预防技术操作规程76氧气吸入技术操作规程79真空负压静脉采血技术操作规程82轴线翻身技术操作规程84自动洗胃机洗胃技术操作流程86第二部分 常用护理技术操作评分标准91鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准91肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准92简易人工呼吸器使用技术操作评分标准93口腔护理并发症窒息护理技术操作评分标准94密闭式静脉输液技术评分标准95输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准9
3、6膀胱冲洗技术操作评分标准97鼻饲技术操作评分标准98穿脱隔离衣操作评分标准99床上洗头技术操作评分标准100大量不保留灌肠技术操作评分标准101动脉血标本采集技术操作评分标准102会阴冲洗技术技术操作评分标准103肌内注射技术操作评分标准104静脉留置针输液技术操作评分标准105静脉注射技术操作评分标准106口鼻吸痰技术操作评分标准107口服给药技术操作评分标准108口腔护理技术操作评分标准109女患者导尿技术操作评分标准111皮内注射技术操作评分标准112皮下注射技术操作评分标准113生命体征监测技术操作评分标准114卧床患者更换床单技术操作评分标准115无菌技术操作评分标准116心电监测
4、技术操作评分标准117心脏电除颤技术操作评分标准119血糖监测技术操作评分标准120压疮的预防技术操作评分标准121氧气吸入技术操作评分标准122线轴翻身技术操作评分标准124学习参考第一部分 常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情
5、况。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40)、治疗盘、注射器、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。【方法】准备好鼻饲用物推车至病房核对调整患者体位（半坐位或抬高床头30角）检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）注入温水30-50m
6、l注入鼻饲液鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋立即停止鼻饲通知医生按评估要求立即进行评估给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）扣拍背部，安抚患者连接吸引装置，调节负压、负压吸引尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物气管切开者可经气管套管内吸引 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施遵照医嘱给予抢救用药观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理协助正确体位再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲记录（病情-处理-转归过程）。【评价】1. 评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，处理及时有效；2. 患者卧位及处理及时正确，符合要求；3. 操作过程
7、中注意观察患者病情变化。【注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质
8、。3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。【方法】核对医嘱检查药物及灭菌物品注射前再次核对协助患者取体位正确选择注射部位快速手消消毒手注射部位皮肤消毒方法正确排气手法正确注射部位定位准确
9、进针注射过程中，发生针头折断通知医生医务人员应保持镇静评估患者局部及全身情况同时稳定患者情绪嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位迅速用无菌止血钳将断端针体夹出按消毒原则处理创面如断端针体已完全埋入体内协助医生在X线下通过手术将针体取出再次核对药物确认注入药量评估断针针体，确保患者体内无残留保留断针针体，以备再次评估上报协助患者取舒适卧位，整理床单元做好病人心理护理洗手记录（事件经过及处理过程）清理用物上报科室护士长，协助不良事件上报。【评价】1. 评估准确，操作熟练，动作轻重适宜，部位准确；2. 操作过程中处理准确；3. 做好病人心理护理。
10、【注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊
11、器，物品应处于应急状态，完好率100%。环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。体位：去枕仰卧位，头后仰。【操作流程】听到抢救呼叫携用物至床旁呼唤姓名评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）看时间解开患者衣领衣扣及裤腰同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）头侧向一侧清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物取下活动义齿呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管取仰卧位将枕头垫于患者肩下，抬起下颌检查简易人工呼吸器的性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）一手握住呼吸器活瓣处用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部
12、并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合其他手指托下颌 一手挤压呼吸气囊放松有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.51:2）观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下简易呼吸器擦净患者面部遵医嘱予以氧气吸入整理衣裤及床单元协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒吹干备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开经消毒液浸泡清洁水冲净消毒液后吹干装好检测各组件完好性定点放置、定时检查）洗手记录。【评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅。2、面罩紧扣口鼻，不漏气。3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。4、与患者及家属沟通好。
13、【注意事项】1、勿在有毒气体环境中使用。2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。10、简易人工呼吸器属抢救
14、物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态。【理论提问】1、挤压呼吸气囊的频率是多少？答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）。2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。3、怎样检测简易呼吸器？答：球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼（鸭）嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。口腔护理并发症窒息护理
