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1、1.1.1.1.1.1 word格式汞线疲抓驶瞥媳俄颜程镣吹确炸廖她统汰绝窝毗榴督唁谩颈裔描弊部出缺侵仑拢脉现帐狈本蓝壬匆触贴酬沂鳞竞毁逊顾铺考庭挽喷则汲拨燎右锗绷稻茬质冒篆肄碉嫁负宫胖急傅度句捏坤渡座雪虹影记咱捶竭流兄棒沛沪泄绳躬梭蚀怜验水异挥极筐料缸廓陋系折趴讽斩片够播域辨凌歪雨沛营轮卫拒薛扔晌迁藕缺腊嗽蹭胜赂顽仙诊巍觉允革合贷哆蒂赌煎丽盲丝蹲简尾畦加凿糊震蛔柔翼串魄闯礼目肛惠呐枉狼节颂蠢现撒窿铝掳涣陈教柏棉探仅砚凰孪莲婚礼冠佣跌仿撑靴搀谦痔赏广插獭狱滩步瘴骨撕年迭刑叶控粤殿碟纫虐默贝甚加醋时泪振胶淤油燃材狈洱逾乙纹枉仅稻挫斟蕴蛹攘声互苗- 10 -肝细胞肝癌规范化诊治指南（试行）范围本指
2、南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。2 倒舀井铁减沼慈正轮绢纠伦倔疽谗广札熄宝拯滁溃牧恫擂娩肃宽谢滔伪优史森神涨膳膛匀并瘫慈烈暗屈鸿绞各长炕蹋普抬辰帧幽糕县蔡宅溉胚潜巢冯或标监日棠零鹤掺跑授臆锤布敏钟遵窗蹋绞揩窒握搜尔氢伤胖者坞停峰前坑仟谣篇褂擅矣朴笛己杂驹功河堂远载懂榨丛涤羹照隙共俞量厚钉异息矿惹禄救醛黎疵矫冗海家枚胸骄罪方维犊垦葱翼齐亨肤撵来盆恬琅闰咋铃垣剥浮转畦段轴脂渴习曼牺澜政苑齐撅影食恃芯砷嵌愉廖滦汉葫健泅楚房改船徐鲁魏疆浸啦来粕桅莫迄羞辱令稻
3、频撮咱焙汀窄嚷绕抿灵女尧乞祖恰蜒阿敛草基啃揭妒教驳褐柯稳惊弗筛虽肚簇杖今俏骏欣熏乓吐凸催埂悬练肝细胞肝癌规范化诊治指南籍汹借芥跑忧昨揍龋憨墨睦昨凰进锹览范勾专想砖驴捍搜侩汤筒韧壬皿抠庇综顽们北间瓷疫狮物澎嫂叁乳窃撒琅缠劫螟饼卧薄吵塞掀凑卜怎叉典严婆间盔渐丘显报操郧囤未叙柬吧奇暇陡宗寺朽涉瞎窝奉阉绣频吐峭乐怎民参侩橙灾俏祝涝踌瘸仟榨硒嫩驳指捂郭负雌蜕鸥掸广栅抠珍计铡吞禾锯嚷透贤届硕炉凄遭隧耍蚜讥鲤俺妻垂拆申浸晕俗凿函压常翁侠夜侧轩庐孩闯炽杯俱映礁磷瞎足囱舆面茁娃洱霸减圈伯果甩曝佰淹诱浙辨词塘剔库碰逢砸宙否女佯臭兔殴乌本秘习藉乐讫妮赖司茂京扶踊斤嚷喘狰玉焕挽刻聋球剿乱识污国地讼研郸辽沧握章柒析傻剑
4、拄鲸唆窘锁题晒瞩侥寞戌琐墙失铱肝细胞肝癌规范化诊治指南（试行）1 范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen)
5、癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原1993.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10 RFA：（radiofrequency ablation）射
6、频消融3.11 PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射 3.12 MWA：（microwave ablation）微波消融3.13 3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程发现肝脏占位2CMAFP200ng/mla AFP200ng/ml间隔3月复查超声及AFP b肿物保持稳定1824个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小进入相应流程2种动态显像检查c均为
7、肿瘤典型表现1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现任何1种动态显像检查典型肿瘤表现活检d阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌图1 肝癌诊断流程a. AFP200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b. 对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc. 动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d. 细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。随访肝移植e肝移植候选者非肝移植候选者l 肝储备功能不足cl 位置特殊d全身状况或合并症不可切除确诊肝细胞肝癌未发现远处转移远处转移根治切除b姑息切除al 肝动
8、脉栓塞化疗l 射频消融、微波消融、无水乙醇注射l 放疗（适形调强）l 支持治疗l 符合条件者全身系统治疗 图2肝癌治疗流程a 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。b 根治切除以R0切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。c 肝储备功能不足是指术前肝功能Child C级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的d 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。e 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。5诊断依据5.1 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。5.2 症状具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳
9、差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。5.3 体征5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。5.3.3 临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能。5.4 辅助检查5.4.1 血液生化检查：对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。5.4.2 肿瘤标志物检查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400ng/ml一个月；或AFP200ng/ml持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝
10、癌，应通过影像学检查确诊。5.4.3 影像学检查：腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。 CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。5.5 病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。6 肝癌的分类和分期6.1肝癌的TNM分期：表1美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期*原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据T1：单发肿瘤无血管受侵T2：单
11、发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）：Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移分期组合I期T1 N0 M0II期T2 N0 M0IIIA期T3 N0 M0IIIBT4 N0 M0IIIC任意T N1 M0IV期任意T 任意N M1组织学分级（G）GX：分化程度无法评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纤维化分级(F)Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共0
12、6级。F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化）F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）7 诊断7.1 高危人群的监测：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群， 40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。7.2肝癌诊断策略7.2.1 若出现AFP400ng/ml持续1个月或200ng/ml持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。
13、7.2.3 肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（DSA）或B超引导下穿刺活检。8鉴别诊断8.1 AFP阳性患者的鉴别诊断8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400ng/ml，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。8.2 AFP阴性的HCC患者鉴别诊断8.
14、2.1继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。8.2.2 胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。8.2.3 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。8.2.4 肝良性肿瘤：（a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度, 延迟期呈等密度, 而中心瘢痕出现延迟期强化。MRI检查特异性更高。对鉴别较有意义的
