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1、. . . . .临 床 诊 疗 指 南 肿瘤内科分册学习参考目 录第一章 总论1第二章 头颈部癌6第三章 食管癌15第四章 淋巴瘤26第五章肺癌32第六章 纵隔肿瘤38第七章 乳腺癌41第八章胃癌53第九章 腹膜后恶性肿瘤58第十章大肠癌61第十一章 胃肠间质瘤64第十二章 原发性肝癌69第十三章 胆道系统恶性肿瘤73第一节 胆管癌73第二节 胆囊癌75第三节 胆道系统恶性肿瘤的化学治疗78第十四章 卵巢癌80第十五章 子宫内膜癌88第十六章 宫颈癌92第十七章 肾癌95第十八章 膀胱癌99第十九章 睾丸恶性肿瘤105第二十章 骨肉瘤111第二十一章 软组织肉瘤116第二十二章 黑色素瘤12
2、3第二十三章 皮肤癌128第一章 总论一、肿瘤化疗的历史及发展肿瘤化疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。 1943年，耶鲁大学的Gilman等首先将氮芥应用于淋巴瘤的治疗，揭开了现代肿瘤化疗的序幕。60年代，通过用联合化疗治疗儿童急淋白血病和霍奇金病获得成功，证实即使是晚期的恶性肿瘤，也可用药物治愈，从而开始将联合化疗应用于实体瘤的治疗。随着叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发，癌症化疗已从姑息性目的向根治性目标迈进。研究发现，术后应用化疗（辅助化疗），能使部分癌症如乳腺癌、骨肉瘤、结肠癌及胃癌等的治愈率
3、有所提高，术前化疗（新辅助化疗）可增加局部晚期非小细胞肺癌、头颈癌、卵巢癌等多种实体瘤的手术切除机会，综合治疗的概念已在临床上广泛实践。随着不断更新抗肿瘤药物的药代动力学和药效学知识，在减少药物毒性，提高疗效上取得极大进步。近年来靶向治疗成了一大热门。Iressa 、美罗华、格列卫等的应用，给肿瘤患者带来了新的希望。二、化疗的适应证1. 全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分儿童恶性肿瘤的主要治疗手段。2. 已有转移播散的晚期病人的姑息治疗。3. 清除亚临床微小转移病灶辅助治疗。三、抗肿瘤药物（一）烷化剂1. 分类 氮芥类及其衍生物：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑
4、，马尔法兰）氮烯咪胺 亚硝脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU 甲基磺酸酯类：马利兰 乙烯亚胺类：噻替派2. 机制 具有或通过有活性的反应基团与核酸、蛋白质和小分子中富电子基团形成共价键，引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，细胞死亡，基因突变或致癌。烷化剂作用于已经形成的核酸，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性，对生长缓慢肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻，适宜大剂量加骨髓解救方案。毒副反应：引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起无月经，无精症和不育症，甚至致癌。（二）抗代谢类1. 分类 二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨碟呤 脱氧胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福禄
5、，氟铁龙 DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷，健择 嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤2. 机制 正常代谢物竞争合成过程中或调节部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质。主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。临床所给药物水平可以抑制酶活性，剂量提高曲线变平。3. 毒副反应 干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。（三）抗肿瘤抗生素1. 分类 蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素，丝裂霉素糖肽类：博莱霉素，平阳霉素色肽类：更生霉素2. 机制 其多种药物插入到特异性碱基间与DNA结合，阻断RNA与DNA和成，引起DN
6、A单链或双链断裂，产生自由基，干扰细胞复制。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。静脉给药，与蛋白和组织结合，体内分布广泛，三室模型，终末半衰期24-48小时，肝脏代谢，胆道排泄。3. 毒副反应 蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性，阿霉素累计剂量达到550mg/m2时，充血性心力衰竭发生率14。常用监测心毒方法是心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化。博莱霉素可以引起肺纤维化。（四）植物碱类1. 长春碱类 长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，失碳长春花碱 (1) 机制:与微管蛋白结合，使之不能结合，细胞分裂停止在中期。静脉注射，与蛋白结合，半衰期20-30小时，经胆道排泄。(2) 毒副反
7、应：常见毒性是神经毒性和骨髓毒性。 (3) 适应症：ALL,NHL,睾丸肿瘤,NSCLC等。2. 鬼臼类 鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1) 机制：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期。多为静脉给药，口服吸收差异很大，40-50%由肾脏排出。(2) 毒副反应：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压。(3) 适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL。3. 紫杉类 紫杉醇，紫杉特尔。(1) 机制: 阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。(2) 毒副反应：骨髓抑制较轻，常见神经毒性，助溶剂引起过敏，需要预防性处理。(3) 适应症：新型抗肿瘤药物，NSCLC，乳腺癌，卵
8、巢癌。4. 喜树碱类 CPT-11，Topotecan(1) 机制：拓扑异构酶I 抑制剂，导致DNA单链断裂。(2) 药物代谢：细胞内活化，99%经尿排泄， 药半衰期为30-75分钟。(3) 毒副反应：CPT-11引起乙酰胆碱综合征，迟发性腹泻，恶心，呕吐。(4) 适应症：肠癌。(五)杂类铂类:顺铂，卡铂，乐铂，奈达铂，草酸铂。(1) 机制：与烷化剂相同，顺铂带有双功能活性基团，与DNA交叉连接，干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。静脉给药，也可以胸腹腔给药。与蛋白结合，活性（游离性）药物清除很快，由肾脏排除。利尿措施有利药物排泄。(2) 毒副反应：PDD剂量限制性毒
9、性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。(3) 适应症：常用广谱抗肿瘤药物，许多联合化疗方案的重要组成药物。(六)激素类雌激素受体拮抗剂:TAM，法乐通。芳香化酶抑制：兰特隆，瑞宁得，弗隆，来曲唑。促黄体激素激动剂：戈舍瑞林，亮丙瑞林。孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮。雌激素类：乙烯雌酚。（七）生物反应调节剂干扰素，白细胞介素2，胸腺肽类（八）靶向治疗药物小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。Tarceva（埃罗替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。抗EGFR单克隆抗体
10、：C225（西妥昔单抗），已用于晚期大肠癌的治疗。抗VEGF单克隆抗体：Avastin（贝伐单抗，Bevacizumab ），已用于晚期大肠癌的治疗。抗CD20单克隆抗体：美罗华（利妥昔单抗），已用于B细胞淋巴瘤的治疗。抗her-2单克隆抗体：赫赛仃（曲妥珠单抗，Herceptin），已用于晚期乳腺癌的治疗。Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制剂：格列卫（伊马替尼，Glevic），已用于CML及胃肠间质肉瘤的治疗。四、抗肿瘤药物的毒副反应和处理（一）毒副反应骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性，肝肾毒性，神经毒性，皮肤毛发，第二癌，不育，生长发育障碍或迟缓（二）常见毒副反应处理1. 骨髓抑制 血WBC的下降
11、：引起感染，可抗菌治疗，G-CSF的应用。血RBC的下降：引起贫血，可输注RBC，Epo的应用。血小板下降：引起出血，可输注血小板。2. 消化道反应恶心、呕吐：5HT3受体拮抗剂。口腔溃疡：漱口，抗菌治疗。腹泻、腹痛：抗菌治疗、水电解质平衡。五、联合化疗的原则构成方案的各药，应对该癌治疗有效。药物的作用机理不同。药物作用的周期、时相不同。药物的不良反应尽量不要叠加。最重要的是要应用的联合化疗方案经过严格的临床试验证明其有效性。六、化学治疗目的根治性化疗;辅助性化疗;新辅助化疗;姑息性化疗;研究性化疗（一）根治性化疗适用于化疗可能治愈的肿瘤。选用公认的标准化疗方案。足疗程，足剂量。不要随意延长化
12、疗间隔。（二）辅助性化疗根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗。应用标准方案。多用于乳腺癌，胃癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等。（三）新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗。增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应。应用标准方案。适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤。（四）姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量。非根治性治疗，注意权衡化疗利弊。非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶性黑色素瘤，胰腺癌等。 （五）提高全身化疗效果的研究开发新的细胞毒药物；提高剂量；生物反应调节剂；肿瘤血管生成抑制剂。 第二章 头颈部
13、癌一、定义头颈部恶性肿瘤是自颅底到锁骨上、颈椎以前这一解剖范围，包括除中枢神经系统以外的头颈部各器官的恶性肿瘤，主要包括头面部软组织、耳鼻咽喉、鼻窦、口腔、唾液腺、颈部软组织、甲状腺等部位的恶性肿瘤。（通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤）。头颈部恶性肿瘤在我国比较常见，约占全身恶性肿瘤的10% 。而欧美国家发病率较低，约占全身恶性肿瘤的5%。在我国，根据北京市的统计资料，男性发病率较高的以喉癌占首位，其次为鼻咽癌和口腔癌；女性发病率以甲状腺癌占首位，其次为口腔癌。而上海市统计资料显示，男性发病率首位是鼻咽癌，其次为喉癌。女性发病率首位是甲状腺癌，其次是鼻咽癌。二、分型头颈部各类恶性肿瘤中以鳞状
14、细胞癌最为常见，占头颈部全部恶性肿瘤的85 - 90%。发生于粘膜表面的多为鳞癌；其次为腺癌，主要见于甲状腺和大涎腺；恶性淋巴瘤主要发生于头、面、颈部淋巴结，肉瘤及其他病理类型少见。三、诊断（一）临床表现1. 鼻腔恶性肿瘤（1）鼻塞、鼻堵、涕血和鼻衄（2）耳鸣、听力减退 （3）耳下肿物：鼻咽癌的颈淋巴结转移率很高，大约为80%，鼻咽癌颈淋巴结转移最典型的位置是：耳垂下方、下颌角的后方、胸锁乳突肌的深面，单发或多个淋巴结融合，质地较硬，可活动。（4）眼部症状：约7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有关神经，多属于较晚期。症状包括：视力障碍（甚至失明）、眼球外突、视野缺损、复视、眼球活动受到限制等等。 （5）鼻窦癌：常见的早期症状是鼻腔分泌物增多、可为血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮肤知觉减退。当病情发展时可因肿瘤压迫，侵入鼻腔壁而发生鼻塞、面部肿胀、眼球移位、皮肤感觉异常、张口困难等。（6）其他：如鼻腔肿物及鼻外形改变等。2. 口腔恶性肿瘤 口腔恶性肿瘤包括舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、硬腭癌、口底癌及涎腺癌等。常见表现有：（1）舌癌表现为舌部肿块溃疡伴疼痛、流涎、语言不清、进食困难等。（2）颊粘膜癌表现为局部粘膜粗糙、肿块、溃烂、疼痛、张口受限等。（3）牙龈癌分为溃疡型或外突
