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1、小儿生命体征测量及病情观察 重点 u生命体征测量 u病情观察及处理 u操作注意要点 u绘制体温单 一、生命体征测量 目的： u观察和测量生命体征 u为诊断提供依据 生命活动的内容 n体温 n呼吸 n脉搏 n血压 体温 人体具有一定的温度，就是体温。 可分为：体表温度 体核温度 体温的形成 体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋 白质氧化分解而产生。三大营养物质体 内氧化时释放能量，其总量50%以上迅 速转化成热能，以维持体温，并不断地 散发到体外；其余不足50%的能量贮存 于ATP内，供机体利用，最终仍转化为热 能散发到体外。 产热与散热 n 产热过程：机体的产热过程是细胞新陈 代谢的过程，以化学方
2、式产热，产热部 位是肝脏和骨骨各肌。 n散热过程：人体以物理方式散热，散热 部位主要是皮肤，呼吸、排便也能散发 部分热量，体的散热方式有辐射、传导 、对流、蒸发四种。 体温的调节 包括:自主性体温调节 行为性体温调节 通常意义上的体温调节是指自主性体温 调节. 方式：温度感受器：外周温度感受器、 中枢温度感受器； 体温调节中枢 影响体温的因素 n昼夜差异 n年龄 n性别 n饮食 n运动 n情绪 n其它 小儿体温正常值 部位 年龄 正常值 口温 年长儿 37 腋温 幼 儿 3637 肛温 小婴儿 36.537.5 异常体温及处理 n体温升高 n体温过低 体温升高 体温升高可分为两类:发热、过热。
3、 发热：根据致热源的性质的来源不同，可 分为感染性发热和非感染性发热两类， 感染性发热较多见，主要由病原体引起 。 过热：体温调节系统失去调控或发生调节 障碍所引起的被动性体温升高。 发热过程及症状 体温上升期 体温持续期 退热期 常见的热型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 高热患儿的护理 发热是许多疾病的一种反应，它对机体产 生两方面的作用：一方面，发热可使血中白 细胞增多并促进白细胞的吞噬作用，加强机 体的防卫功能；另一方面，如果发热过高， 时间持续较久，则会对机体平生不良影响， 如引起全身不适、厌食、代谢率高，甚至直 接损伤组织细胞。所以，对高热患儿应加强 护理。 高热患儿的护理 n观
4、察病情 n促进散热，降低体温 n维持水、电解质平衡 n补充营养 n增进舒适、预防并发症 n加强心理护理 体温过低 是指机体深部温度持续低于正常，体 温在35以下者。体温过低可影响体内 葡萄糖等物质的代谢，损害脑细胞，甚 至造成心率减慢、死亡。 常见疾病 n早产儿 n手术后 n严重营不良 n其它 临床表现 n皮肤苍白冰冷 n呼吸减慢 n血压降低，脉搏细弱，心律不齐 n感觉、反应迟钝 护理措施 n早产儿进保暖箱 n将环境温度提高，室温保持在2426 ，室内避免对流冷空气 n给予热水袋或电热毯加温，注意加温速 度不宜过快，以免引起血管扩张；加温 时防止皮肤烫伤 1 2 3 1 2 （二）呼吸 机体在
5、新陈代谢过程中，需要不断从 外界环境中摄取氧气，并把仙机体产生 的二氧化碳排出体外。这种机体与外环 境之间的气体交换的过程 呼吸全过程 空 气 呼 吸 道 肺 泡 肺毛 细血 管 肺 静 脉 肺 动 脉 左 心 右 心 动 脉 静 脉 毛细 血管 组织 细胞 O2 CO2 O2 CO2 肺通气 肺换气 外呼吸 气体运输 内呼吸 呼吸过程 是由三个相互衔接并同时进行的环节构成， 即外呼吸、气体运输及内呼吸。 n外呼吸：是指外界环境与血液之间在肺部进行 的气体交换，包括肺通气和肺换气。 n气体运输：是指通过血液循环将氧由肺运送至 组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至 肺。 n内呼吸：也称组织呼
6、吸，是指血液与组织之间 的气体交换。 呼吸运动 呼吸肌收缩和舒张引起的胸廓节律性 扩大和缩小。 包括:吸气运动和呼气运动 n 由膈肌舒缩活动为主引起的以腹壁起伏为 主要表现的呼吸运动称为腹式呼吸； n由肋间外肌舒缩活动为主引起的以胸壁起伏 为主要表现的呼吸运动称为胸式呼吸； n婴幼儿以腹式呼吸为主。 呼吸的调节 呼吸运动是通过神经和化学途径进行 调节以维持血液中O2、CO2、H+ 的正常 浓度。 呼吸的调节 n包括： n中枢性神经调节 n化学性调节 n反射性调节 正常的呼吸 在安静状态下，呼吸节律规则， 频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声 且不费力。 小儿呼吸和脉搏正常范围(次/分) 年龄 呼吸
7、脉搏 呼吸:脉搏 新生儿 4045 120140 1:3 1岁以下 3040 110130 1:31:4 23岁 2530 100120 1:31:4 47岁 2025 80100 1:4 814岁 1820 7090 1:4 生理变化 n年龄 n性别 n血压 n温度 n情绪 n运动 n气压 常见的呼吸系统症状和体征 呼吸困难：是指患者感到空气不足，呼吸 费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的 异常及呼吸肌加强收缩的表现。引起呼 吸困难的最常见原因是气道阻塞、肺扩 张受限、肺实变或肺不张，以及心力衰 竭等。 根据呼吸困难发生的时相不同临床上又可 将其分为三种类型： n吸气性呼吸困难 n呼气性呼吸困
8、难 n混合性嘛吸困难 常见的呼吸系统症状和体征 n咳嗽、咳痰 n喘息 n胸痛 n发绀 异常呼吸型态 频率异常 （1）呼吸过速 （2）呼吸过缓 异常呼吸型态 深浅度的异常 （1）浅快呼吸 （2）深快呼吸 （3）深度呼吸 异常呼吸型态 节律异常 （1）潮式呼吸 （2）间断呼吸 （3）叹气样呼吸 异常呼吸型态 音响异常 （1）蝉鸣样呼吸 （2）鼾声样呼吸 脉搏 随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉 内的压力也发生周期性的波动，这种周 期性的压力变化可引起动脉血管发生有 节律的扩张与弹性回缩，这种动脉管壁 随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏博 动，即形成动脉博动。 血压 血液在血管中流动时，对血管壁的侧压力
9、 分为：收缩压和舒张压 小儿各年龄血压正常范围 年龄 血压mmHg(kpa) 1个月 80/54 (10.6) 3岁 90/60 (12/8) 6岁 105/65 (14/8.7) 1013岁 110/65(14.6/8.6) 14岁 120/70 (16/9.3) 病人准备 u评估: 核对、自我介绍、解释、取 得 病人 合作。 u取舒适体位 。 用物准备 治疗盘内盛有：消毒体温计、纱布两 块、血压计、听诊器、弯盘、记录本 、 笔。 操作步骤 1. 携用物置床旁，对床号、姓名，向 病人说明目的，取得合作，取舒适 体位。 操作步骤 2. 测体温： 掀开被子少许，松衣扣，纱布擦干 腋窝，放置体温表
10、于腋窝，屈臂过胸夹紧， 盖好被子；告知病人夹5-7分钟，取出体温表 ，用纱布擦拭，读数，告知病人结果，记录 。 操作步骤 3. 测脉搏：用食、中、无名指指端 按在动脉上(以清楚触到搏动为宜) 计数30秒2（脉搏异常测1分钟）。 操作步骤 4. 测呼吸:以诊脉状观察胸腹起伏计 数30秒2（呼吸异常测1分钟）告知 病人结果，同时记录脉搏及呼吸。 操作步骤 5. 测量血压：置血压计于合适位置，打开接 管驱气左手捏紧袖带右手打气检查装 置是否完好驱气， 协助病人卷袖露臂，系袖 带于肘上2-3，松紧合适，听诊器放在脉搏 搏动点上，注气，放气均匀，监听数值，松袖 带，整衣袖，整理好血压计(水银全部进入贮
11、槽)，重测时水银降至“0”，并记录。 操作步骤 6. 整理床单位，协助病人取舒适体位。 7. 整理用物，分类处理。 8. 洗手，将所测数值按要求绘制在体温单上。 二、注意要点 测体温： 1. 测量前后，应清点体温表数量，检查有无破 损，将水银柱甩至35以下，甩表时，不可 触及他物，避免破碎。 2. 婴幼儿、意识不清或不合作的患儿测试体温 时，护士应当守候在患儿身旁。 注意要点 测体温： 3. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量；发现 体温不符时，应当复测体温。 4. 测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻 轻插入肛门3-4，3分钟后取出，用消毒纱布或卫生纸擦拭 体温计
12、；肛门手术或腹泻患儿禁测肛温。 注意要点 测脉搏: 1. 如患儿出现紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。 2. 勿用拇指诊脉，因拇指有小动脉搏动和患儿的脉搏相混；当 脉搏细速不易计数时，用听诊器听心率1分钟。 3. 脉搏短绌的患儿，按要求测量脉搏，即一名护士测量脉搏， 另一名护士听心率，同时测量1分钟。 注意要点 测呼吸： 1. 如患儿出现紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后 测量。 2. 一呼一吸为一次，危重患儿呼吸不易观察时，可用少 许棉花置于鼻孔前，观察棉花吹动情况，加以计数。 3. 测呼吸时，勿与患儿交谈，呼吸不规则及婴儿计数1分 钟。 注意要点 测血压： 1. 保持测量者视线与
13、血压计刻度平行。 2. 按照要求选择合适袖带，听诊器置于肱 动脉位置。 3. 若衣袖过紧或太多时，应脱掉衣服，以 免影响测量结果。 三、绘制体温单 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患 儿体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院 、手术、死亡、转科、转院等项目。入院要填 写时间，同时记录患儿的其他情况，如：日期 、出入液量、药物过敏试验结果、血压、体重 等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔以 外，其他文字、符号均用蓝笔书写。 具体要求 1.眉栏上姓名、入院日期、科病室 、床号、住院 号、日期、住院日数、后日数、页数等项目用 蓝笔填写；填写日期时，每页第一天应填写年- 月-日，其余六天不填写年
14、-月, 只填写日。如在 六天中遇到新的月份或年度开始时，应填写月- 日 或 年-月-日。数字一律用阿拉伯数字表示。 具体要求 2. “住院日数” 栏内自住院日起按顺序连续写至 出院日。 3. “后日数” 栏内，主要填写手术后日数，以手 术的次日为手术后第一日，依次填写至第十四 日止；手术当日应在“后日数”栏内用蓝笔填写 “0”；如第二次手术则在“后日数”栏内填写02 ，依此类推。 4. 在“40-42”之间的相应栏内，写入院 、手术、出院、死亡、转科、转院，如 以上项目时间重叠，则先填写发生时间 早的项目，后在邻近相应时间格内填写 其他项目内容。 具体要求 5. 每24小时询问大便次数并填写清楚，灌肠 后大便次数应在当日大便次数栏内写0E或 1E ，依此类推，大小便失禁或腹泻用“” 表示。 6. 各种药物试验结果,阳性用红十表示， 括号用蓝笔，阴性用蓝(一)表示 。 具体要求 7. 出入液量：单位均用ML；根据护理记录单上 统计的出入量分别将24小时入出量记录在体 温单上前一日相应栏内。 8. 血压：5岁以上患儿入院时应测量血压，并记 录在相应的栏内，或按医嘱测量血压。需每日 多次测量血压的，应在危重患儿记录单上记录 ，单位统一使用mmHg。 具体要求 9. 体重：新入院患儿应测体重，住院期间每周测量体
