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1、痛风诊断治疗及预防 2019.4.14 李鸣一 概述：定义和流行病学 痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病， 与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关 ，属代谢性风湿病范畴。 痛风可出现关节痛、关节破坏、肾功能损害、尿酸性肾结石， 常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 我国痛风的患病率在13，并呈逐年上升趋势。痛风发病 年轻化。男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。 高尿酸血症(hypemricemia，HUA)：根据流行病学资料，既往 HUA定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性 420 umolL，女性360umolL
2、。 HUA生化定义：因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420umoLL( 不分性别)，超过此值可引起尿酸盐结晶析出，在关节腔和其他 组织中沉积。 痛风的历史 最早Tephus描述痛风，其含义是筋痛，结节，肿块，实指痛风 结节之意。 1207年，gout英文词出现，沿用至今。源自拉丁文“gutta”，意 指点滴，沉积，当时人民认为痛风是体内毒素造成的。Gutta指 一滴一滴的毒素进入关节造成的疾病。 据记载，1910年，埃及考古学家在木乃伊（1000年前），大脚 趾发现一肿块，后证实为尿酸，可见远古痛风就影响着人类生 活。 Hippocrates痛风三大名言 A woman dose not take
3、 the gout ，unless she menses be stopped.绝径前的女性不得痛风。 A youth does not get gout before sexual intercorse .年轻男 子除非荒淫无度才得痛风。 Eunuchs do not get gout ，nor become bald. 太监不得痛风。 erse 痛风是骄奢淫逸生活方式的后果。 罗马人盖伦（130-200）对痛风进行了更深入的研究，认为是放 纵和不节制所致。 18世纪以前，对痛风的认识，是上层社会，与暴饮暴食无节制 ，富裕和权力的象征，一般不得其他疾病 。是上层社会追求的 标志。 马丁路德金
4、 富兰克林 牛顿 达尔文 痛风治疗史 13世纪 第一个治疗痛风的药物 秋水仙碱 1950年 丙磺舒 1960年 别嘌呤 1970年 苯溴马隆 2007年 非布司它 其他新药 尿酸的代谢 尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生，约2 3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、 近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液 中排出。 当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于 关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、 巨噬细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(如IL一1B、 IL一6等)以及金属蛋白酶9、水解酶等,引起关节软骨、骨质、
5、肾 脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。 尿酸生成示意图 尿酸代谢示意图 HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制 促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下调一 氧化氮合酶的表达，导致血管舒缩功能失调； 引起LDL-C氧化修饰，导致动脉粥样硬化； 损害线粒体、溶酶体功能，引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋 亡等； 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血管重构、器官受损； 促进炎性反应，导致血小板聚集黏附。 痛风的临床表现 HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛， 乏力，发热即应考虑痛风可能，特别是高嘌呤饮食，剧烈运动 ，受凉后出现，夜晚发作，进展迅速，疼痛剧烈者。 长期反复发
6、作的患者可逐渐累及上肢关节，伴有痛风石形成。 根据病程，痛风可分为4期：(1)无症状HUA期；(2)痛风性关节 炎急性发作期；(3)痛风性关节炎发作间歇期；(4)慢性痛风性关 节炎期。 痛风诊断：1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准 1关节液中有特异性尿酸盐结晶。 2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。 3，具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项：(1)急性关节炎发作1 次；(2)炎症反应在1 d内达高峰；(3)单膝关节炎发作；(4)可见关节发红 ；(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀；(6)单侧第一跖趾关节受累；(7)单侧跗骨 关节受累；(8)可疑痛风石；(9)高尿酸血症；
7、(10)不对称关节内肿胀(X线 证实)；(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；(12)关节炎发作时关节 液微生物培养阴性。 符合以上3项中的任何1项即可分类为痛风 痛风诊断：2015年ACR/EULAR痛风分类标准:8分 并发症 痛风患者最常见表现为痛风性关节炎，但长期HUA可引起和 或加重其他多器官损伤，并发肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢性 尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、 心功能不全及卒中等。 痛风的防治 痛风患者的教育 痛风患者的饮食 急性发作期的治疗 慢性期的治疗 痛风患者的教育 (1)普及HUA相关常识； (2)给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的
8、生活方式 干预； (3)筛查并预防痛风及并发症； (4)与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽量避 免使用引起血尿酸升高的药物； (5)药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗的患 者必须同时接受健康的生活方式干预 (6)医师须告知患者生活中避免可能的诱发因素，提出正确的预 防措施，并制定个体化的急性发作时紧急处理方案； （7)痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗，已接受 降尿酸药物治疗者急性期无需停药，初始药物降尿酸治疗者应 给予预防痛风急件发作的药物。 痛风患者的饮食 提倡均衡饮食，限制每日总热量摄人，控制饮食中嘌呤含量。 以低嘌呤饮食为主(表1)，严格限制动物内脏
9、、海产品和肉类等 高嘌呤食物的摄入。富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花 等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性鼓励患者 多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。 大量饮水可缩短痛风发作的持续时间，减轻症状。心肾功能正 常者需维持适当的体内水分，多饮水，维持尿量2 0003 000 ml。可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶和低热量酸奶)，避免饮 用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。咖啡与 HUA及痛风的关系尚无定论，有研究显示饮用咖啡不增加HUA 的风险，并可能降低发生痛风的风险。 水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。HUA患 者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草
10、莓、 菠萝、西瓜、桃子等。 酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险。酒精摄人量与痛风的 发病风险呈剂量效应关系。HUA患者应当限制酒精摄入，禁饮 黄酒、啤酒和白酒。红酒是否增加血尿酸水平存在争议。 吸烟或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险，应当戒烟、避免 被动吸烟。 规律运动可降低痛风发作次数，减少HUA相关死亡。鼓励HUA 患者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min(30 mind5 d周)中等强度运动时心率在(220一年龄)(5070)范围 内的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风 发作。 饮食治疗是痛风综合治疗的基石。 严格的饮食可以使尿酸降低10-18%（1-2mg/
11、dl）。但对血尿酸 水平高者（7mg/dl），饮食控制难以使尿酸达标，即饮食治疗 不能代替药物治疗。 急性发作期的治疗 急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休 息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早 治疗效果越佳。秋水仙碱或非甾体类消炎药(NSAIDs)是急性关 节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考 虑选择糖皮质激素控制炎症。急性发作累及12个大关节，全 身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免 短期内重复使用。 急性发作期的常用药物3类：秋水仙碱，非甾体类消炎药，糖皮 质激素激素。均有良效。 新药：IL一1受体拮抗剂：阿那白滞素
12、作为备选 越早越好 必要时可联合。但非甾体类消炎药，糖皮质激素激素一般不联 合。 一般使用7-10天。 秋水仙碱：通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发 挥止痛作用。推荐在痛风发作12 h内尽早使超过36 h后疗效显 著降低。起始负荷剂量为10 mg口服，1 h后追加05 mg， 12 h后按照05 mg，13次d。秋水仙碱不良反应随剂量增 加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症 状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升 高，超过正常值2倍时须停药；肾脏损害可见血尿、少尿、肾功 能异常，肾功能损害患者须酌情减量。eGFR 35-49 时每日最 大剂量05 m
13、g；eGFR 10-34 每次最大剂量05 mg，隔日1 次；eGFR2次/年），有慢性痛风性关节炎或痛风石患者 2017中国多学科急性痛风频繁发作（2次/年）；发作1次，同时有以下任一项：a.40岁有痛风石或 关节腔尿酸盐结晶 b.尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期），高血压，血糖高，血脂 高，肥胖，冠心病，卒中，心功能不全 2017BSR应与所在诊断痛风者讨论药 物降尿酸，特别建议以下患者降尿酸治疗。反复发作（ 2次/年）；痛风石；慢性痛风性关节炎；关节损伤 ；肾损伤 （GFR60）；尿石症 ；使用利尿剂；年轻患者 开始降尿酸预防用药 指南/共识预防用药时机药物选择持续时间 2012ACR开始降尿酸时口服小剂量秋水仙碱为(0.5mg qd/bid）一线 药，小剂量NSAIDs也可（预防溃疡）；若 均不耐受，可使用泼尼松（10mg/d) a.痛风活动征象或/和尿酸
