脓毒症休克液体选择

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1、脓毒性休克病例汇报 液体选择 基本情况 姓名：牛 某某 性别：女 年龄：66岁 身高：156cm 体重：58kg 婚姻状况：已婚 入院日期：2019-02-20 主诉 间断上腹痛2月，加重伴便血3天 现病史 u2018年12月中旬患者无明显诱因出现上腹部不适伴反酸，2019-02-12就诊于外院 ，行胃镜检查提示：浅表性胃炎；腹部CT提示：胆囊结石，胆囊内胆汁淤积；胸部 CT提示：双肺散在小结节，二尖瓣钙化。予PPI抑酸，胃黏膜保护剂治疗后患者症 状缓解出院。出院后仍间断上腹痛就诊于同仁堂中医院，查HGB：108g/L，便潜 血（+），予中药对症治疗 u2月20日23:00 患者出现黑便， 腹

2、痛明显加重，就诊于我院急诊 既往史及个人史 既往类风湿关节炎病史30年，平素口服布洛芬及吲哚美辛栓纳 肛治疗 个人史无特殊 体格检查 T 37.6，HR116次/分，Bp 99/53mmHg，RR23bpm，鼻导管吸 氧3L/min，指尖血氧饱和度97% 神志清，对答切题，呼吸浅快，双肺听诊未闻及干湿啰音，心律齐 ，心音正常 右下腹压痛，反跳痛，伴全腹肌紧张。肝浊音界消失，叩诊鼓音， 移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，1-2次/分 辅助检查 实验室检查 血常规：WBC 10.5109/L，NEUT 94.7%，Hb103g/L，PLT176109/L PCT ：9.97ng/ml 肝、肾功能，凝血功

3、能，心梗四项未见异常 腹部CT示：右侧小肠内高密度团块影，肠道穿孔可能性大，胆囊多发结石 急诊予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、PPI预防应激性溃疡、多巴胺维持血压和补液等 对症处置 初步诊断 脓毒性休克 弥漫性腹膜炎 消化道穿孔 消化道出血 浅表性胃炎 胆囊结石 贫血 治疗经过 00:30 患者T 39.0，HR123bpm，Bp 95/51mmHg，加快补液，上调 多巴胺用量 急诊2小时入量650ml，出量为100ml 普外科会诊后拟急诊手术治疗量 2019-02-21 01:00急诊全麻下行“剖腹探查术” 术中见：腹盆腔大量黄色脓液，混有少量食物残渣，约300ml，探查消化道 发现距离回盲部70

4、cm处回肠可见一直径1cm穿孔，有粪便流出，穿孔远端 及整个盲肠及部分升结肠水肿明显，颜色灰暗，弹性差，蠕动消失，决定 行右半结肠切除术，回肠、横结肠侧侧吻合，未造瘘，留置右侧腹腔引流 管1根，左侧腹腔引流管1根，盆腔引流管1根 术中去甲0.05g/kg/min，血压90-120/50-60mmHg，入3000ml，出 180ml（尿80ml） 2019-02-21 05：43 气管插管接呼吸机辅助呼吸转入SICU 神志：丙泊酚镇静、瑞芬镇痛状态，RASS -2-3分 呼吸：呼吸机辅助通气，VC模式，FiO2 40%，Vit 420ml， PEEP5cmH2O，RR 15bpm，指尖血氧饱和度

5、100% 血气分析：PH7.419，PaO2 141mmHg，PaCO2 38.0mmHg，BE 0.3mmol/L，Lac 0.8mmol/l 循环：HR103次/分，BP105/55mmHg（去甲肾上腺素0.1ug/（kg.min） ） 予丙泊酚镇静、瑞芬镇痛，呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素0.1ug/（kg.min）维持 血压，头孢哌酮舒巴坦钠3.0g Q8h抗感染，PPI预防应激性溃疡和乳酸钠林格补液 等对症治疗 转入后1小时 循环: HR120次/分，BP95/50mmHg（去甲肾上腺素上调至1.0ug/kg.min泵入），尿量10ml/h 呼吸: 呼吸机辅助通气，VC模式，FiO2

6、40%，Vit 420ml，PEEP5cmH2O，RR 15bpm，指氧 100% 血气：动脉： PH7.32，PaO2 135mmHg，PaCO2 35mmHg，BE -2.0mmol/L，Lac 3.6mmol/l 中心静脉：PH7.30，PaO2 58mmHg，PaCO2 43mmHg，SvO2 65%，BE 0.2mmol/L，Lac 3.9mmol/l 床旁超声：双肺A线，心脏收缩好，LVEF 60%，下腔1.5cm，扩张率35% 予人血白蛋白+乳酸钠林格氏液 500ml/h补液，股动脉穿刺置管连接PICCO监测 床旁超声：双肺A线，心脏收缩好，LVEF 60%，下腔1.5cm，扩张

7、率35% PICCO： CVP6mmHg，GEDI 579ml/m2，ELWI 7.8ml/kg， HR120bpm，CI 4.5L/（min.m2)，PVPI 1.6 ，MAP 64mmHg， SVRI 1108 dyn.sec.cm-5.m2 实验室检查回报： 血常规：WBC 16.05109/L，NEUT 96.5%，Hb83g/L，PLT86109/L PCT ：18.6ng/ml 肝肾功能：ALT 35IU/L，AST 69IU/L，Alb 18g/L，Cr 42mol/L 凝血功能：PT 20s，PTA 50%，APTT 46s，Fib 2.0g/L，D-D 2.0mg/L 处置

8、白蛋白+乳酸钠林格氏液，500ml/h快速补液 调整去甲肾上腺素，维持MAP65mmHg 1小时后复测： HR110次/分，BP130/67mmHg（去甲肾上腺素0.6ug/kg.min泵入），尿量 30ml/h 血气：动脉： PH7.36，PaO2 116mmHg，PaCO2 33mmHg，BE -4.0mmol/L，Lac 1.9mmol/l 中心静脉：PH7.31，PaO2 60mmHg，PaCO2 36mmHg，SvO2 70%，BE -1.6mmol/L，Lac 2.1mmol/l 予下调补液速度 300ml/h，根据血压逐步下调去甲肾上腺素用量 转入后8小时 循环: HR 89次/

9、分，BP128/63mmHg（去甲肾上腺素0.3ug/kg.min泵入），平均尿量50ml/h 血气：动脉： PH7.43，PaO2 112mmHg，PaCO2 36mmHg，BE 4.0mmol/L，Lac 0.7mmol/l 中心静脉：PH7.40，PaO2 53mmHg，PaCO2 41mmHg，SvO2 71%，BE 2.6mmol/L，Lac 1.3mmol/l PICCO：CVP 10mmHg，GEDI 899ml/m2，ELWI 9.8ml/kg， CI 3.6L/（min.m2)，PVPI 1.8 ，MAP 84mmHg， SVRI 1908 dyn.sec.cm-5.m2 u

10、床旁超声：双下肺散在B线，心脏收缩好，LVEF 55%，下腔2.0cm，扩张率15% 停止额外补液，予肠外营养支持，24小时入量4170ml，出量1160ml，平衡+3010ml 床旁超声：双下肺散在B线，心脏收缩好，LVEF 55%，下腔2.0cm，扩张率15% 术后第二天（2019-02-22） 神志：丙泊酚镇静、瑞芬镇痛状态，RASS -1-2分 呼吸：呼吸机辅助通气，VC模式，FiO2 40%，Vit 420ml，PEEP5cmH2O，RR 15bpm，指尖血氧饱和度98% 血气分析：PH7.34，PaO2 101mmHg，PaCO2 36.0mmHg，BE -2.5mmol/L， L

11、ac 0.6mmol/l 循环：HR 86次/分，BP 126/67mmHg，CVP10mmHg，尿量120-150ml/h 24小时入量2850ml，出量3120ml，平衡-270ml 是否液体复苏？ 乳酸 SVV CV P 液体复苏 存在容量 反应性 容量反应 性 存在 是否存在组织 灌注不足 不存在 不需要液 体复苏 判断能否 降CVP 无容量反应 性 不需要液体 复苏 血管活性药 理想的复苏液体 增加有效血容量 成分接近细胞外液体 不在组织中积聚 无不良代谢或全身影响 具有成本效益 感染性休克患者液体复苏策略 血管外肺水、组织水肿 静水压胶体渗透压 血管通透性 毛细细血管静水压压 肺间

12、质间质 静水压压 毛细细血管胶体渗透 压压 肺间质间质 胶体渗透压压 血管通透性改变变 多糖包被 CVP液体选择 抗生素/胶体/激素 多糖包被是肺毛细血管通透性的关键因素 多糖包被破坏后导致肺毛细血管通透性增高，血管渗漏增加 脓毒症休克病人炎症反应重，多糖包被破坏严重 炎症的控制可以避免多糖包被进一步损伤 血浆、人血白蛋白被认为有利于多糖包被的修复 糖皮质激素可能对多糖包被有保护作用 胶体 OR晶体 血浆 白蛋白 羟乙基淀 粉 明胶 胶体 晶体 生理盐 水 乳酸钠 林格氏 液 醋酸林 格氏液 复方氯 化钠 液体复苏前应充分评估 复苏液体选择 复苏过程予血流动力学监测 脓毒血症患者早期复苏应考虑

13、 白蛋白 羟乙基淀粉可能会造成肾损伤 其他半合成胶体安全性亦未确 定 脓毒症患者补液时机、补液量和终点？ 脓脓毒症患 者应应尽早 进进行容量 复苏苏 复苏早期 3h内至少 输注 30ml/kg 复苏期间 血流动力 学监测 指 导液体复 苏 CO/CI GAP ScvO2 乳酸 HR/BP SVV CVP 诊疗经过及转归 术后第三天 神志：神清，自主睁眼，可遵嘱动作 呼吸：呼吸机辅助呼吸，PSV模式， FiO2 40%，PEEP5cmH2O，PS 8cmH2O，ViT 500ml， 指尖血氧饱和度100% 血气：动脉： PH7.32，PaO2 118mmHg，PaCO2 35mmHg，BE -2.0mmol/L，Lac 0.6mmol/l 循环： HR 83次/分，BP 124/75mmHg 感染：T 36.4 WBC 8.5109/L，NEUT 76.5%，Hb75g/L，PLT110109/L PCT ： 0.6ng/ml SBT后顺利脱机拔管，术后第四天转回普通病房 祈请指正 祈请指正！