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1、中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读 讲者： 医院： 共识内容分为六个部分进行陈述 哪些病人应该治疗 如何诊断Hp感染 如何有效治疗 检测方法 治疗方法 幽门螺杆菌感染 适应症 胃癌 幽门螺杆菌感染 特殊人群 幽门螺杆菌感染 胃肠道微 生态 新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 根除治疗 检测 幽门螺杆菌感染 胃癌 特殊人群 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 胃肠道 微生态 根除适应证 第一部分：根除适应证 幽门螺杆菌感染 根除适应证 有争议的问题根除的益处 根除幽门螺杆菌的适应证 根除适应证的重要内容及新增内容 Katz PO, et al
2、. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除 服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药 （NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林） 强烈推荐 长期服用质子泵抑制剂（PPI） 根除治疗对象扩展至无症状者（证实有幽门 螺旋杆菌感染） 根除幽门螺杆菌的适应证(1) 幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐 消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 治疗作用 慢性胃炎、非溃疡性消化不良和 功能性消化不良关系示意图 l 慢性胃炎强调内镜或组织学改变 l NUD或FD强调消化不良症状
3、 刘文忠. 中华消化杂志 2002; 22: 581-2 根除幽门螺杆菌的适应证（2） 幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林） l 早期胃癌 l 息肉 l 上皮肉瘤变 （异型增生） l 内镜黏膜下剥离 （ESD） l 内镜下黏膜切除 （EMR） 长期服用质子泵抑制剂 服用PPI后胃内pH上升 ，有利于幽门螺杆菌从 胃窦向胃体位移; 胃体炎症和萎缩进一步 降低胃酸。 根除幽门螺杆菌的适应证(3) 幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐 不明原因的缺铁性贫血 特
4、发性血小板减少性紫癜（ITP） 其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃 炎、增生性胃息肉、Mntrier病） 治疗作用 根除幽门螺杆菌的适应证(4) 幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐 证实有幽门螺旋杆菌感染 l H.pylori 感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症 状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象 可扩展至无症状者。 l 获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症 者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。 l 有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情。 Malfertheiner P, Megraud F, OMorain CA, et al. Manage
5、ment ofHelicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report J. Gut, 2017, 66(1):6-30. 幽门螺杆菌感染 根除适应证 有争议的问题 l是否实施“Hp检测和治疗”策略 l根除Hp对GERD的影响 幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略 “test and treat” strategy 年龄可根据当 地消化道肿瘤 发病率调整 呼气试验，或粪 便抗原试验 幽门螺杆菌 检测 阳性 年龄95% 。 l在上述情况下，如幽门 螺杆菌检测阴性，要高度 怀疑假阴性 13C-尿素呼气试验 测试值
6、在临界值(Cut-off value)附近时结果不可 靠。 临界值 阳性阴性 4 62 Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17 可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。 第三部分：根除治疗 幽门螺杆菌感染 根除治疗 背景 标准三联疗法 标准三联疗法根除幽门螺杆菌 国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究 Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44 全球标准三联的Hp根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治 Graham DY, e
7、t al. Gut 2010 59: 1143- 1153 80% 95% 标准三联已不再适合作为一线疗法 耐药率上升是根除率下降的主要原因 中国幽门螺杆菌耐药率调查 消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530 甲硝唑40%70% 克林霉素20%50% 左氧氟沙星20%50% 幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌) 阿莫西林0%5% 四环素0%5% 呋喃唑酮0%1% 江西Hp耐药的变化情况 近15年耐药率变化20102011年耐药率 如何提高幽门螺杆菌根除率？ 无铋剂 Maastrichr-4 4 标准三联疗法 序贯疗法 序贯-标准三联方案根除
8、幽门螺杆菌对比 多中心研究 伴同疗法 左氧氟沙星三联疗法 铋剂四联疗法 经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 标准三联疗法加铋剂可提高疗效 方 案根 除 率 ITT%(n)PP%(n) LCA三联75.0 (27/36)79.4 (27/34) LCA三联+铋剂85.7 (30/35)93.8 (30/32) LCM三联73.2 (30/41)78.9 (30/38) LCM三联+铋剂81.8 (27/33)90.0 (27/30) 牟方宏、胡伏莲等. 胃肠病学 2007:12:531-534 幽门螺杆菌根除治疗多中心研究 Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Su
9、ppl. 1): 87 方 案 根除率 (n) ITT分析PP分析 三联疗法7天73.8 (107/145)79.7 (107/134) 三联疗法10天79.3 (115/145)85.2 (115/135) 四联疗法7天 82.8 (120/145)86.9 (120/135) 四联疗法10天 86.9 (126/145)91.3 (126/138) 铋剂四联疗法疗效与疗程 方 案根 除 率 ITT%(n)PP%(n) 标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41) 标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44) 郑青 等. 胃肠病学 2008;12:531
10、-534 标准三联加铋剂14天疗法有很高 幽门螺杆菌根除率 方 案 根 除 率 ITT (n)PP% (n) 四联-7天80.0 (64/80)82.0 (64/78) 四联-14天93.7 (75/80)97.4 (75/77) p值0.010.01 Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238 铋剂四联疗法疗程与疗效 Maastrichr-4 4 新共识 幽门螺杆菌感染 根除治疗 推荐经验性铋剂的四 联方案疗程为10或 14d 方案推荐 根除幽门螺杆菌的药物 l RBC 铋剂四联疗法的抗生素选择 阿莫西林 克拉霉素四环素 甲硝唑 呋喃唑酮左氧氟沙星
11、 敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素 推荐的根除幽门螺杆菌方案 l 初次治疗 (initial therapy) l 补救治疗 (rescue therapy) l 一线方案（first line）? l 二线方案 （second line）? 新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 注：标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d，餐前半小时口服)+ 2种抗生素(餐后口 服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg) 、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上选 一；标准剂量铋剂为 枸橼酸铋钾 22
12、0 mg(果胶铋标准剂量待确定) 二次治疗失败后的处理 第一次治疗第二次治疗 两次治疗失败后的推荐 l 需评估再次根除治疗风险-获益比: l 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因 基础上，精心设计。 l 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。 实施中需注意的问题 l 既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) l 药物过敏史和潜在不良反应史 l 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应) l 年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低 ) l 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小) l 吸烟 (降低疗效) 实施中需注意的问题 实施中需注意的问题 受CYP2
13、19基因多态性影响较小的PPI 20mg bid20mg bid 抑酸作用 更强 新的钾竞争酸阻断剂 沃诺拉赞 Vonoprazan 青霉素过敏铋剂四联方案 l四环素+甲硝唑 l四环素+呋喃唑酮 l四环素+左氧氟沙星 l克林霉素+呋喃唑酮 l克林霉素+甲硝唑 l克林霉素+左氧氟沙星 四环环素与甲硝唑唑或呋呋喃唑酮唑酮 的组组合方案已得到推荐 刘文忠, 谢勇, 成虹, 等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 根除治疗共识推荐总结 含克林霉素、 甲硝唑或是左 氧氟沙星的三 联疗法应行药 物敏感实验 第四部分：H.pylori 感染与胃癌 血 胃黏膜萎缩和( 或) 肠化生发生前实施 H.pylo
14、ri 根除治疗可更有效地降低胃癌发 生风险 血清胃蛋白酶原和H.pylori 抗体联合检测 可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群 目前认为H.pylori 感染是预防胃癌最重要 可控的危险因素 第四部分：胃癌高发人群策略 l为“血清学活检”与内镜检查结合，有助于提高 胃癌预防水平 l根除H.pylori 在胃癌高发区人群中有成本- 效益 比优势 l高发区人群中，推荐H.pylori “筛查和治疗” 策略 l推荐在胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori l除H.pylori 后有胃黏膜萎缩和( 或)肠化生者需要 随访 第四部分： H.pylori 感染与胃癌 应该提高公众预防胃癌的知晓度 我
15、国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚 期，预后差。 内镜检查是早期发现胃癌的主要方法 根除H.pylori 可降低胃癌发生率 有家族史者是胃癌发生高风险个体 纠正不良因素，增加新鲜蔬菜和水果摄入 第四部分： H.pylori 感染与胃癌 H.pylori 胃炎作为一种感染性疾病，用有 效疫苗预防感染无疑是最佳选择。但有效 的H.pylori 免疫研制并不容易，直至最近 才初见曙光。 有效的H.pylori 疫苗将是预防感染的最 佳措施 Zeng M, Mao XH, Li JX, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity ofan oral recombinant Helicobacter pylori vaccine in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial J. Lancet, 2015, 386(10002): 1457-1464. 第五部分：特殊人群H.pylori 感染 l不推荐对14岁以下儿童行常规检测 H.pylori 。 l推荐对消化性溃疡儿童患者行H.p
