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1、 胸部创伤概论 胸壁的解剖结构 一、创伤的分类 钝性伤： 减速性、挤压性、撞击性、冲击性等暴力 所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤 ，常合并其他部位损伤。伤后早期易误诊或 漏诊，多数不需要开胸手术治疗。 穿透伤： 多由火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚 ，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容 易，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情 进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿 透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 开放性胸部损伤：常导致开放性血气胸，伤 情较重。 闭合性胸部损伤：轻者为胸壁软组织损伤、 肋骨骨折，重者为血气胸、心脏损伤、心包出血 。 创伤性窒
2、息：钝性暴力作用于胸部所致的上半 身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害 。 创伤性窒息模式图 创伤性湿肺模式图 呼吸窘迫综合征（ARDS）模式图 重度胸部创伤气管切开术 二、紧急处理 胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处 理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理 包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处 理。 原则：维持呼吸道通畅、给氧、控制出血、 补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊 柱，迅速转运到院内急诊处理 。 三、急诊开胸探查手术指征： 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物 四、急诊室开胸手术 濒死与
3、重度休克者需要最紧急的手术 处理，方能争取挽救生命的时间，因此提 出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤 病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性 伤病人的生存率极低。 急诊室开胸探查手术指征： 穿透性胸部创伤重度休克者 穿透性胸部创伤，怀疑急性心包填塞者 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞 、控制出血、快速补充血容量。 第一节、肋骨骨折 胸部创伤中肋骨骨折最常见 第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护， 不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大， 常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管 神经损伤。第47肋骨长而薄，最易发生骨 折。 第810肋骨前端因与肋弓相连，第11 12肋骨的前端游离，弹性较大而不
4、易骨折， 如果发生骨折，常引起腹腔内脏器和膈肌损 伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完 整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即 吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为 连枷胸 外力 直接暴力 间接暴力 外力 肋骨骨折发生机制 单根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折连枷胸形成 连枷胸的病理生理学改变 临床表现 局部疼痛：疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸 道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。 胸壁可有畸形：局部压痛，挤压胸部疼痛加重， 甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜 可出现血胸、气胸、皮下气肿。 伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血 气胸。 影像学表
5、现 处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固 定胸廓和防治并发症。 闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛 。封闭疗法 闭合性多根多处肋骨骨折 胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者， 可采用胸壁宽胶布固定、或胸带固定。 胶布固定方法：坐位，或侧卧位、剃毛、涂安 息香酊、手抱头、深呼气后屏气、由上而下、重叠 13。要求前过胸骨后过脊柱，超过受伤肋骨各上 下一个肋间。 胸壁软化范围大且反常呼吸运动明显的连枷胸 患者，需在上侧胸壁放置牵引支架，在体表通过巾 钳或导入不锈钢丝抓持住游离肋骨后固定在牵引架 上。 开放性肋骨骨折 叠瓦式胸壁胶布固定术 肋间神经封闭止疼术 胸外伤、右侧肋骨骨
6、折、皮下气肿 胸外伤右侧肋骨骨折、皮下气肿、肺挫伤 胸外伤左侧第一肋骨骨折 胸外伤左侧第一肋骨骨折 胸外伤右侧多根多处肋骨骨折、连枷胸形成、右侧肺挫伤 胸外伤右侧多根多处肋骨骨折、连枷胸形成、右侧肺挫伤 第二节 气胸 胸膜腔积气称为气胸。 气胸的病理生理学改变 分类 闭合性气胸：胸膜腔与外界不相通，患侧胸 内压低于大气压，但高于健侧胸内压。胸膜 腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。轻者可无 症状，重者可有不同程度的呼吸困难，可出 现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向 健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失。 开放性气胸：胸膜腔与外界相通，气体经伤口 出入胸膜腔，伤侧胸内压等于或大于大气压。 患者可出现明显
7、呼吸困难，口唇发绀。伤侧胸 壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的 伤口。伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧 叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者 可伴有休克。 张力性气胸：胸壁表面或肺表面有带有活瓣 的开放性伤口，气体通过该伤口持续进入胸 膜腔却不能排出，伤侧胸膜腔压力持续增高 ，最终超过大气压。患者表现为持续加重的 呼吸困难，最终呈现濒死状态。伤侧肋间隙 明显增宽，胸廓饱满，气管明显向健侧移位 ，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，纵隔、皮 下气肿。若急救不及时，大多数患者很快死 亡。 左侧大量气胸 左侧少量气胸 左侧血气胸 左侧大量气胸 治疗原则： 闭合性气胸，胸膜腔积气较少，无症状或 症
8、状较轻者可观察，定期复查胸部X线； 积气量较多有呼吸困难者，可行胸膜腔 穿刺排气或持续胸膜腔闭式引流术；对 疑有气管或支气管较大裂口可行开胸探 查，破裂口修补术。 开放性气胸首先应将伤口闭合，使其转化 成闭合性气胸，然后再按上述原则进行 处理。 张力性气胸是三种气胸中对患者危害最大的一 种类型，治疗原则是立即行胸膜腔减压和排出 高压气体，先用无菌针头经肋间刺入胸膜腔， 然后立即行胸膜腔闭式引流术。 左侧气胸，行胸腔闭式引流术 开放性气胸紧急处理法 张力性气胸的紧急处理 第三节 血胸 胸膜腔内积血称 为血胸。 胸腔内积血主要来源 ：心脏、胸内大血管 及其分支、胸壁、肺 组织、膈肌和心包血 管出血
9、。 血胸的病理生理学改变 病理生理： 失血致低血容量，引起内出血症状；胸内 出血压迫伤侧及健侧肺组织，纵隔移位，影响 静脉回流，导致呼吸循环系统症状；出血量超 过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白 作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血 胸，限制呼吸功能；血胸发生感染引起胸膜腔 积脓，形成感染性脓胸，导致感染中毒症状。 临床表现： 血胸的临床表现与出血量、速度和个 人体质有关。血胸量0.5L为少量血胸， 0.5L1.0L为中量，1.0L为大量血胸。 低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血 压下降、末梢血管充盈不良。 胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、 气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音
10、 减低或消失。 诊断：胸穿抽出血液可明确诊断 进行性血胸征象： 1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补 充血容量血压仍不稳定 2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续 3小时 3) 血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比 容进行性降低。 治疗： 非进行性少量血胸 胸穿或胸腔闭式引流术 ，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功 能；并使用抗生素预防感染。 进行性血胸应及早开胸探查手术。 右侧中等量血胸 右侧凝固性血胸 右侧大量血胸 胸腔闭式引流术 胸外伤，胸腔闭式引流术后半卧位 胸外伤术后呼吸道管理 胸外伤术后生命体征监护 第四节 脓胸 定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性 感染称为脓胸。 分
11、类：根据病程：急性和慢性 根据致病菌不同 l 化脓性脓胸 l 结核性脓胸 l 特异病原性脓胸 根据病变范围 脓胸分类示意图 致病菌进入胸膜腔途径（直接，淋巴，血行 ） 1、肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变 ，直接扩散。 2、胸部开放伤、肺损伤、气管及食管损伤 。 3、邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓 肿、化脓性心包炎等败血症或脓毒血症病人 。 4、身体其它部位化脓感染，细菌经血循环 到达胸膜腔。 5、胸腔手术污染，支气管胸膜瘘、食管吻 合口瘘等。 脓胸发展的病理生理过程 渗出期 胸膜明显肿胀，有大量渗出，脓液 稀薄，胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积 ，早期血管母细胞和纤维母细胞开始增 生，并从
12、胸膜向外扩展。此期若能排尽 脓液，肺可完全膨胀。 纤维化脓期 随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多 ，积液由浆液性转为脓性，且易分割形成多 个脓腔，成为多房性脓胸。此期虽有大量纤 维蛋白沉积于肺、胸膜表面，壁层胸膜明显 ；脏层胸膜纤维蛋白沉积使肺活动度受限， 但清除脓汁及纤维蛋白后，肺仍可再膨胀。 以上两期基本上属于临床的急性期 机化期 胸膜壁层及脏层表面大量纤维母细胞生 长及胶原纤维形成，随之毛细血管渗入 纤维板中，增厚的纤维板束缚肺的活动 ，如不进行纤维板剥脱术，肺无法膨胀 。此期已进入慢性脓胸期。 急性脓胸 临床表现及诊断 高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、 咳嗽、咳痰。胸腔积脓较多时
13、，可出现胸闷 、呼吸急促等；严重者伴有紫绀和休克。 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩 诊呈浊音，纵隔向健侧移位，呼吸音减弱 或消失。局限性脓胸，在病变部位即出现 相应体征。但位于叶间裂的局限性脓胸多 无阳性体征。 胸部X线可见患侧胸腔呈均匀一致的 密度增高影，大量积液患侧呈大片致密阴 影；如伴有支气管、食管瘘可出现气液平 面，局限性脓胸与相应部位呈包裹阴影。 CT有助于判断脓腔大小、部位及对少 量脓胸的显示。 B超可帮助确定胸腔积液部位及范围 ，帮助脓胸穿刺定位。 胸腔穿刺抽出脓液即可确诊，将脓液 送检，并作细菌培养和药敏试验。 右侧急性脓胸 左侧全脓胸 双侧包裹性慢性脓胸 治疗 治疗原则；
14、控制感染、积极排尽胸膜腔积脓，尽快 促进肺膨胀和支持治疗。给予足量维生素、 高蛋白饮食，对于体质衰竭及贫血病人，可 少量多次输注新鲜血。 控制感染 选用有效、足量抗生素控制 感染，并根据细菌培养及药敏试验，及时 调整抗生素。 排出胸腔积脓，及时排出胸腔积脓是 脓胸治疗的关键，不仅可以减轻感染中毒 症状，而且可促使肺膨胀，对恢复肺功能 具有积极作用。 脓腔穿刺 适用于渗出期，其脓汁稀薄，易于抽 出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。 闭式引流 经多次穿刺抽脓无明显好转、积脓又 增加或脓液稠厚不易抽出者，腐败性脓胸 或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸 病例，宜行胸腔闭式引流（肋间/肋床）。 开胸手术 经胸腔闭式引流后不见好转或脓腔 分割形成多房性脓胸，可行早期开胸手 术，清除胸膜腔脓汁及病灶。 慢性脓胸 急性脓胸与慢性脓胸没有截然的分界线 ，一般急性脓胸超过3个月则进入慢性脓 胸期。
