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1、第十八章 危重患者的镇静与镇痛 在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的 不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到 有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚 至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病 人的应激反应，便于特殊的治疗操作。 此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和 肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意 危重病人集中的地方 特殊操作集中 不良事件 事件回忆率（%） 事件令病人深感痛苦的 比例 （%） 焦虑5578 疼痛4066 缺乏休息45 63 口渴6660 气管插管3857 面罩6652 胃管7547
2、 ICU病人对不良事件的记忆 生理 血压 心率、 心律 呼吸 氧耗增加 代谢 糖 蛋白质 氮平衡 脂肪 应激激素 ACTH 皮质激素 胰高血糖素 肾素 醛固酮 ADH、GH 胰岛素 焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能 焦虑躁动对机体内环境的影响 焦虑患者皮质醇变化 * * *P0.01P0.01 ng/mlng/ml 焦虑患者血糖变化 mmol/lmmol/l * * * * * * p0.05p0.05 焦虑患者心率变化 次分次分 焦虑患者血压变化(收缩压) mmHgmmHg 焦虑患者心律失常发生率 * * * * * p0.05p0.05；* * p0.01p7天）或大剂量使用后，停药
3、过程应逐渐 减量以防戒断症状出现。 每日唤醒计划 a每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行 ），以评估病人的精神与神经功能状态 a可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留 时间。 a病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人 自行拔除气管插管或其它装置 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的 基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良 刺激 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标 的监护 注意！ 基础治疗: a患者的体位、姿势的变化 a各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的 不适和疼痛等） a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和
4、噪音 a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤 镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽 快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注 射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短 时间镇静且无需频繁用药的病人 二、危重患者的镇痛 （一）疼痛评估 （二）常用镇痛药物 （三）镇痛方法 （一）疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scale,
5、 VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼 痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择 不同分值来量化疼痛程度 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼 痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍 视觉模拟评分法（VAS） （一）疼痛评估 （一）疼痛评估 n术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该 方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 （二）常用镇痛药物 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)
6、代表药物如对乙酰氨基酚等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使 用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药 可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝 功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警 惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙 酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 不是常用药物 （二）常用镇痛药物 阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调 控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些 作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用 持续时间等存在较大的差异。 阿片类药物的副作用主要是引起呼
7、吸抑制、血压 下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类 药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察， 在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 阿片类药 特点： 多为相对选择性受体激动药 副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕 动等，老年人尤其明显。 个体差异大 脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类 药的起效速度。 抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或 消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患 者能耐受气管插管而不引起咳嗽。 吗啡 脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h 。 组胺释放，代谢产物： 3-葡糖甘酸吗啡(M3G)-无镇痛作用 6-葡糖甘酸吗啡(M6G)-起镇
8、痛作用 M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡 对于低血容量患者容易发生低血压 肌肉注射 15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应 静脉注射20分钟达最大效应 间断给药：0.010.5mg/kg IV 每1 2小时一次 持续给药：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h静滴 吗啡（Morphin) 静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的 病人。 注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血 压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动 过缓、血管扩张效应。 与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和 镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。 负荷量：0.050.1mg/kg 维
9、持量：0.010.04mg/kg/h 哌替啶 镇痛效价为吗啡1/10， T1/2:3 4h 大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快 、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者 发生率高。 禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合 应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推 荐重复使用哌替啶。 芬太尼 镇痛效价是吗啡的100180倍 静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻 大剂量时肌强直 在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5 6h 无代谢产物，无蓄积 肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除 适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不 稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。 间断给药：0.35 1.5g/
10、(kg.h) IV每0.5 1h一次 持续给药： 0.35 1.5g/(kg.h) 静滴 瑞芬太尼 新型短效受体激动剂， T1/2:3 10min 无活性代谢产物，无蓄积作用 肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响 对呼吸有抑制，但停药35分钟可恢复自 主呼吸。 持续用药：49g/(kg.h) 静滴 舒芬太尼 镇痛作用为芬太尼5 10倍，持续时间为芬 太尼2倍 持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒 时间延长。 诱导应用：0.15.0g/kg体重作静脉内推 注或者加入输液管中，在210分钟内滴完 。 追加剂量：0.150.7g/kg 阿片类药物拮抗剂是纳洛酮 应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后 ，由
11、于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为 血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水 肿和心室颤动。由于此药作用持续时间短， 用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者 再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持 药效。心功能不全和高血压患者慎用。 其它药物 曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。 镇痛强度约为吗啡的1/10。对呼吸抑制 较吗啡轻。用于术后轻度和中度的急性疼 痛治疗。 2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于2受体的高选择性，是目前唯一兼具 良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。 （三）镇痛方法 1病人自控镇痛
12、（ patientcontrolledanalgesia,PCA) PCA是病人感觉疼痛时通过自主按压按 钮，经计算机控制的微量泵向体内注入 定量的药物。是在按需止痛的原则下使 病人获得最佳的镇痛效果。 2硬膜外镇痛 3. 经皮镇痛 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择 吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人， 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级 ）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇 痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病 人（C级）。 经验 推荐意见： 1、为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。 2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考
13、虑选择吗 啡； 3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择 芬太尼或瑞芬太尼。 4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。 5、瑞芬太尼 可用于短时间镇痛或持续输注的方法。 6、需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量。 镇静镇痛治疗的副反应 可能延误对于神经系统疾病的诊断 呼吸系统：呼吸抑制。深度镇静可导致气道 自洁能力减弱。 循环功能：血压下降。用量偏大、速度偏快 、血流动力学不稳定、低血容量或交感神经 张力升高更易引发。 神经肌肉功能：胸、腹壁肌肉强直、骨骼肌 无力，甚至肌肉萎缩和坏死。 消化功能：便秘，恶心，呕吐，肝功能损害 ，胃肠粘膜损伤。 镇静镇痛治疗的副反应 代谢紊乱 肾功能损害
14、 凝血障碍 免疫抑制 缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩 增加静脉血栓的发生率 皮肤的压迫 延迟苏醒 药物依赖性和戒断症状 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依 赖性和戒断症状。 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠 障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常 打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗 、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫 痫发作。 为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计 划地逐渐减量。 ICU患者不良经历现状不容忽视 ICU患者心理不良经历 病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适
15、、疲劳、出汗、口渴、 疼痛等7项指标中 1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项 ICU患者不良经历现状不容忽视 ICU患者心理不良经历 ICU镇痛镇静应满足以下需求 1.增加患者的舒适感， 消除焦虑，促进睡眠 2.控制机械通气时的 人机对抗 3.降低患者应激反应 4.降低氧耗，缓解氧供与 氧耗的矛盾，预防MODS 对患者身心全面保护 医患更好地配合 减少意外事件的发生 患者得到更好的恢复 没有痛苦的记忆，更 舒适耐受 ICU重症病人的镇痛镇静 与手术中麻醉区别 要求麻醉ICU 时间短，24h长，往往数天 程度深，丧失一切自我 保护反射与感觉运 动及意识 尽可能保留自主呼吸与基本的生理防 御反射和感觉运动功能，需要定时唤 醒以评估其神智、感觉与运动功能 合并情况较单纯多器官功能障碍且往往合并多种治疗 手段和药物，必须考虑彼此间的相互 影响 药动药代较单纯具有镇痛镇静药物的
