重症患者肠内营养-如何达标

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1、 重症患者肠内营养： 如何达标 提纲 一、EN: 足量喂养 or 滋养喂养？ 二、PN：早启动 or 晚启动？ 三、怎样达标？ 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60% ) 和标准肠内营 养 (70-100%) 两组 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局 Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究 平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多 Arabi et al. New Engl J Med

2、 2015 20 May online first When to delay EN? How much calories? How much proteins? Timing of protein and calorie intake How to reach the targets? Conclusions 蛋白 Arabi et al. New Engl J Med 2015 两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异 额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致 热卡 结局：两组之间死亡率没有区别 主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准

3、喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04) Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人 （新英格兰医学杂志） 7 评论 : 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热 法 多数为内科病人 年轻病人(平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后 指南推荐每日热量摄入25-30 kcal/kg 允允许许性低喂养性低喂养组组 11 kcal/kg 11 kcal/kg 天天 全量喂养全量喂养组组

4、16 kcal/kg 16 kcal/kg 天天 指南推荐每日蛋白摄入 1.2-2.0 g/kg 允允许许性低喂养性低喂养组组 0.7 g/kg 0.7 g/kg 天天 全量喂养全量喂养组组 0.7 g/kg 0.7 g/kg 天天 两组都是低热量喂养（未达目标）两组都是低蛋白质摄 入（未达目标） Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015 研究 作者 时间 年份 病人BMI营养风险间接测热 平均每日热量 (kcal) 平均每日蛋白质 (g/天) 滋养 vs.全量滋养 vs. 全量 平均估测 营养评分 是/否滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量 Arabi

5、 I2011120/120 28.57.4/28.58.44-5否 1066.6306.1 /1251.7432.5 47.521.2/ 43.618.9 Rice2012508/492 29.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2 Petros201446/54 28.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8 Charles201541/42 32.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836 Arabi II2015448/446 29.08.2/29.78.84-5否835297/129

6、94675724/5925 高 BMI低风险 Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91 荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是 高BMI低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者 9 研究者时间 感染病死率其它预后 滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量 Arabi I2011 Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70) 28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34) 住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04). Rice2012 菌血症: 11.6/9.3 (P=0.

7、24) 60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77) 无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89) Petros2014 感染: 26.1/11.1%(P=0.046) ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS) 住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67) Charles2015 感染: 70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72) Arabi II2015 感染: 35.9/37.9 (P=0.54) 90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58) Van Zanten AR. J Thor

8、ac Dis. 2015;7(7):1086-91 荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有: 1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低 整体而言：滋养性喂养并无优势 现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势 未在高风险病人中进行验证 如果想尝试，仅用于最初72小时内 有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接 受的 1 0This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent 通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，

9、改善脓毒症患者结局 Critical Care2014,18:R29 P = 0.012 80-90%最佳 726例非脓毒症ICU病人： 入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低 Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701 研究设

10、计： 前瞻性观察性研究： 1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内 启动EN; 2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN; 4、热量目标值：以实际测得的REE为基础， 根据病人情况适当调整； 非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 1 3 0.8 g/kg天 1.2 g/kg天 P = 0.008 P = 0.047 脓毒症 Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high m

11、ortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701 非脓脓 毒症 高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5） 或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在2448小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再 喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于4872小时内，通 过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。 C3 足 量 喂 养足 量 喂 养 : : 争 取争 取 4 8 - 7 24 8

12、 - 7 2 小 时小 时 E NE N 达 到达 到 8 0 %8 0 % 目 标 量目 标 量 2016美国重症营养指南 Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients? 滋养型喂养

13、仅限于滋养型喂养仅限于2-32-3天，仍需考虑第一周达到天，仍需考虑第一周达到80%80%目标量目标量 C2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤 (ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的 患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10- 20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 2016美国重症营养指南 对于脓毒症或者脓毒性休克患者， 建议早期可以采用滋养性/低热量 或者早

14、期足量的肠内营养； 2017欧洲重症医学会 早期肠内营养实践指南 2016美国重症营养指南 热量目标：25-30kcal/kg/d 耐受较好：足量喂养耐受较差：滋养喂养 2-3天达到80%目标量5-7天达到80%目标量 入住ICU24-48小时内，启动EN 以指南为依据的肠内营养喂养方案 不能否定滋养性喂养 对于胃肠道耐受差的重症病人 不能因为达不到足量营养的目标，而直接放弃使 用EN，选用PN 应鼓励继续坚持滋养性喂养，以达到维护肠粘膜 屏障的目的 提纲 一、EN: 足量喂养 or 滋养喂养？ 二、PN：早启动 or 晚启动？ 三、怎样达标？ 晚启动晚启动 PN PN组组早启动早启动PNPN

15、组组 ICU成人患者, NRS 3, BMI 17N = 2328N = 2312 年龄（岁）64 1564 14 BMI (kg/m) Median (IQR)25.6 (23.0 28.8)25.8 (23.1 29.2) NRS score 4 n (%)1278 (54.9)1298 (56.1) 全身性感染 例 (%)505 (21.7)510 (22.1) 急诊住院 例 (%)970 (41.7)956 (41.3) APACHE II 评分23 1023 11 Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517 Comparable g

16、roups EPaNICEPaNIC : : 研究人群研究人群 晚启动晚启动 PN PN组组早启动早启动PNPN组组P-valueP-value 8日内存活出院75.2 %71.7 %P = 0.007 ICU 平均住院日 (天) 平均值(四分位数) 3 (2 7) (mean 8) 4 (2 9) (mean 9) P = 0.02 Time to alive discharge from ICU Hazard ratio (95%CI) Adjusted cox proportional hazard analysis 1.063 (1.002 1.128)P = 0.04 Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-