肝性脑病大专-PPT课件

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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肝性脑病肝性脑病 郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕马婉嫕 目录 n概念 n病因 n发病机制 n病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n预防 概念 n

2、 肝性脑病 过去称肝性昏迷 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基 础、中枢神经系统功能失调综合征， n 主要临床表现是意识障碍、行为失常 和昏迷。 n 肝功能衰竭的临终表现。 概念 n门体分流性脑病 强调门静脉高压， 肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循 环，是脑病发生的主要机制。 概 念 n亚临床或隐性肝性脑病 无明显临床表现和生化异常，仅能用 精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可 能作出诊断的肝性脑病。 肝性脑病的分类 n内、外源性肝性脑病 n临床、亚临床肝性脑病 病 因 n 大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性 肝硬化最多见)引起，也可由改善门静脉 高压的门

3、体分流手术引起，如果连亚临 床肝性脑病也计算在内，肝硬化发生肝 性脑病者可达70。 n小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、 中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发 性肝功能衰竭阶段。 n更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急 性脂肪肝，严重胆道感染等。 病 因 n肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱 因，常见病因有 n上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血多 见、胃肠道黏膜糜烂出血、溃疡出血。 胃肠道积血血氨升高。 n水电解质平衡紊乱：大量排钾利尿、放腹水、 呕吐、腹泻有效血容量下降肾血管收 缩、肾皮质缺血醛固酮增多症低钾血 症及代谢性碱中毒，血氨升高； 病 因 n氨摄入过多：高蛋白饮食等含氮食物增

4、多，超 过肝脏代谢能力，氨直接进入体循环血氨 增高； n催眠镇静药、麻醉药、 n便秘、尿毒症、 n外科手术、 n感染：分解代谢增加，内源性氨生成过多等。 发病机制 n发病机制迄今未完全明了。 n一般认为病理生理基础是：肝细胞功能衰竭和 门-腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧 支之分流。 n来自肠道的毒性代谢产物，未被肝解毒和清除 ，经侧支直接进入体循环，透过血脑屏障至脑 部，引起大脑功能紊乱。 n血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由其肝 功能较好，很少发生肝性脑病。 关于发病机制的学说 n 一、氨中毒学说 n二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体 学说 n三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协

5、同毒性作用 n 四、假神经递质学说 n 五、氨基酸代谢不平衡学说 n六、色氨酸 n七、锰的毒性 一、氨中毒学说 n (一) 氨的形成和代谢 n (二)肝性脑病时血氨增高的原因 n (三) 氨对中枢神经系统的毒性作用 (一)氨的形成和代谢 n 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但 胃肠道是氨进人身体的主要门户 。 n正常人胃肠道每日可产氨4g， 大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生， 小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化 酶分解产生。 n氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH)弥 散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4）高 得多。 (一)氨的形成和代谢 n游离的NH3有毒性，且能透过血

6、脑屏障； NH呈盐类形式存在，相对无毒不能透过 血脑屏障 nNH3与N的互相转化受pH梯度改变的影响。 当结肠内pH6时，大量弥散人血；pH6 时，则NH从血液转至肠腔，随粪排泄。 n肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨， 亦受肾小管液pH的影响。 n此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。 机体清除血氨的主要途径为 n尿素合成：绝大部分来自肠道的氨在肝中经 鸟氨酸代谢环转为尿素； n脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能 条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰 胺(酮戊二酸+NH3-谷氨酸，谷氨酸+NH3- 谷氨酰胺）； n肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外 ，在排酸的同时，也以NH

7、4+的形式排除大量的 氨； n血氨过高时可从肺部呼出少量。 （二） 血氨增高的原因 n血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除 过少。 n肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退 ，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接 进人体循环，使血氨增高 。 n许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组 织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。 （二） 血氨增高的原因 n1、摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物 ，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白 质)时肠内产氨增多。 n2、低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利 尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可 导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量

8、减少而 氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而 促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。 （二） 血氨增高的原因 n 3、低血容量与缺氧 见于上消化道出血 、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺 氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高 。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性 。 n4、便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生 物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于 毒物吸收。 （二） 血氨增高的原因 n5，感染 增加组织分解代谢从而增加产氨， 失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加 氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠 道产氨增多。 n6，低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃 料，低血糖时能量减少，脑内去氨

9、活动停滞， 氨的毒性增加 。 n7，其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼 吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的功能负担 。 (三)氨对中枢神经系统的毒性作用 n 脑细胞对氨极敏感。 n氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引 起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑 制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的 生成，干扰脑中三羧酸循环。 n氨在大脑的去毒过程中，氨与-酮戊二酸结合 成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺 合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应 需消耗大量的辅酶、ATP、 -酮戊二酸和谷 胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。 (三)氨对中枢神经系统的毒性作用 n谷胺酰胺是一种

10、有机渗透质，合成过多可导致 星形细胞肿胀，造成脑水肿。 n -酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物 ，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不 能维持正常功能。 n谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则 人脑抑制增加。 n氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA BZ)复合体学说 nGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质， 由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时 ，可绕过肝进人体循环。 n近年在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模 型中发现GABA血浓度增高，血脑屏障的通透性 也增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增 多。 n这种受体不仅能与GABA

11、结合在受体表面的不 同部位也能与巴比妥类和苯二氮草类药物结合 ，故称为GABABZ复合体。 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA BZ)复合体学说 n上述三者的任何一种与受体结合，都能促进氯 离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导 抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位(VEP) 与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEP相同。 n肝硬化患体内存在内源性或天然的BZ样物质。 肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行 。 n部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状有所减 轻，VEP恢复正常，证明肝性脑是由于抑制性 GABABZ受体增多所致 。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协 同毒性作用 n甲基硫醇是蛋氨酸在

12、肠道内被细菌代谢 的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚 砜，二者均可在实验动物引起意识模糊 、定向力丧失、昏睡和昏迷。 n肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物 挥发的气味。 n在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度 增高，伴脑病者增高更明显。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协 同毒性作用 n短链脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是长 链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性 肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中 也明显增高。 n 在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用胺、 硫醇和短链脂肪这三种毒性物质的任何一种， 如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果联 合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状。 三、胺、硫醇

13、和短链脂肪酸的协 同毒性作用 n为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸 对中枢神经系统的协同毒性作用，可能 在肝性脑病的发病机制中有重要地位。 四、假神经递质学说 n神经冲动的传导是通过递质来完成的 n神经递质兴奋和抑制两类，正常时两者保持生 理平衡 。 n兴奋性神经递质有： 儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素， 乙酰胆碱， 谷氨酸 门冬氨酸等 。 n抑制性神经递质只在脑内形成。 四、假神经递质学说 n食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸 等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯 乙胺。 n正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除 ，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可 进入脑组织，在脑内经羟

14、化酶的作用分别形 成胺（ 羟酪胺）和苯乙醇胺。 四、假神经递质学说 n胺（ 羟酪胺）和苯乙醇胺化学结构与正 常神经递质去甲肾上腺素(兴奋性神经递质)相 似，因此称为假神经递质。 n假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正 常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能 正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意 识障碍与昏迷 。 五、氨基酸代谢失衡学说 n 失代偿患者血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、 酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸(如缬氨酸 、亮氨酸、异亮氨酸)减少。 n正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功 能衰竭时分解减少，故血浓度增高。 n正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代谢 分解，但胰岛

15、素有促使这类氨基酸进入肌肉的 作用 五、氨基酸代谢不平衡学说 n肝功能衰竭时,胰岛素在肝内的灭活作用降低 ，血浓度升高，促使支链氨基酸大量进入肌肉 组织，故血浓度降低，最后使支链氨基酸与芳 香族氨基酸的克分子比值由正常的33.5降至 1或更低。 n上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血 脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增 多，可进一步形成假神经递质。 五、氨基酸代谢不平衡学说 n肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减 低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨 酸可衍生为5-羟色胺， 5-羟色胺是中枢神经 某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上素 的作用，也可能与昏迷有关。 n精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对 氨中毒所致的实验性肝性脑病的逆转作用，对 肝硬化昏迷患者有催醒作用。 六、色氨酸 n正常情况下色氨酸与蛋白质结合 n游离色氨酸可以通过血脑屏障 n5-羟色氨及5-羟吲哚乙酸：抑制性 神经递质 七、锰的毒性 nMRI：锰：双侧苍白球局部沉着 n锰有神经毒性 n正常由胆道排出 病 理 n 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的 脑部常无明显的解剖异常，但大多有水 肿，可能是本症的继发性改变。 n慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑 灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞 肥大和增多，形成2型Alzheimer星形细