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1、*1 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 肺血栓栓塞症 （PTE） 名词与定义 n肺栓塞（pulmonary embolism, PE） n肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE ） n肺梗死（pulmonary infarction, PI） n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE ） nPTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 2 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮
2、起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 定义 n肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空 气栓塞等。 n肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 nPTE是最常见PE。 n可导致肺心病. n15%发生梗死 n深静脉血栓形成(DVT) 3 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔
3、掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 栓子 深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓 羊水栓 其他如空气栓 4 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 流行病学 n西方:0.5 n中国:少见病，原因：诊断手段 5 静脉血栓形成的危险因素 n静脉血栓形成三要素： -血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。 6 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久
4、就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肺栓塞的危险因素:遗传性(原发 ) 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕 见的,但对小于40岁出现原因不明 以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性 。 7 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肺栓塞的危险因素:获得性(继 发) 高龄、肥胖、吸烟、制动 创
5、伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药 。 目前认为,PE病人有许多 遗传倾向 原发性高凝状态,在促发 因素作用下形成血栓 8 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 高危人群 l长期卧床 l长期口服避孕药物、妊娠或分娩 l血栓性静脉炎、静脉曲张 l心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） l严重创伤、长骨骨折 l外科手术，静脉插管 l肥胖、恶性肿瘤患者
6、（可能与凝血机制异常有关） l下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐) l血流缓慢 9 病理与病理生理 nPTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见（腘静脉上端-髂静脉） 上腔静脉径路：有增多 右心腔 n栓塞部位 单侧 双侧 更易发生于右侧和下肺叶 n肺梗死 少见 10 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 11 对肺循环血流动力学的影响 n机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP（平均肺动脉压）
7、30mmHg MRVP（右心室平均压）开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg RVEDP（右心 室舒张末压）升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死12 n 神经体液因素对肺循环的影响 n反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓 、呼吸停止 肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾 功衰竭 13 n 神经体液因素对肺循环的影响 n体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、 释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小 板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板
8、活化因 子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液 动力学改变。 14 气体交换障碍 n肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞 区血流增加、增快，弥散量下降。 n通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量 减少。 n表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又 促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿 通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除，常表现为过度通气 15 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪
9、一个？为什么呢?说说你的理由。 肺梗死 n定义：肺组织因血流受阻或中断而发生坏 死。 n肺动脉-支气管动脉-肺泡内气体（三重氧供 ） n15%出现肺梗死。 16 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 nCTEPH-急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶 解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血 管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增 加、肺动脉压力进行性增高、右心肥厚甚 至右心衰竭。 17 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，
10、才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 n严重程度取决于栓子大小、数目、部位、 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺 贮备功能，加上机械、体液和神经反射的 作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 18 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 临床症状 n 症状多样性和非特异性，临床表现从无明 显症状到突然猝死。常见症状有： n 1
11、、呼吸困难； n 2、胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 ）； n 3、晕厥；（可为PTE的唯一或首发症状 ） n 4、烦躁、惊恐甚至濒死感； n 5、咯血；常为小量咯血 n 6、咳嗽；心悸 n三联征“呼吸困难、胸痛及咯血” 19 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 体征： n一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； n二、循环系统：心率快，血压变化，严重者出现 血压下降甚至休克。P2亢
12、进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张、肝 大伴压痛；肝颈回流征(+)等。 n三、可伴发热，多为低热，少数可有中度以上发 热。 20 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 DVT的症状及体征： n患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤 色素沉着。 n有一侧肢体肿胀 (髌骨上15cm，下10cm 比对侧1cm以上有临床意义）局部压痛及 皮温升高。 21 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，
13、金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 DVT 22 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 诊断及鉴别诊断 n根据临床情况怀疑PTE： n(1)对存在危险因素的病例，需有较强的诊断意识。 n(2) 高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休 克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊 断具有重要的提示意义。 n(3)结合
14、心电图、肺CTA/胸片、动脉血气分析等基本检查 ，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。 n(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断。 n(5)心脏超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同 时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。 23 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 诊断要点疑诊 n1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥 ，低血压，休克，胸痛 n2、D-二聚体 低于500ug/L，对PTE有重要的排除诊断
15、 价值。 n3、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 24 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 n4、EKG nS1QT征 nV1-2 T波改变和ST段异常 n肺型P波 n完全或不完全性右束支传导阻滞 n注意动态观察心电图的变化 n5、X线胸片 1、肺动脉阻塞征：肺纹理变细、稀疏或消失，肺透亮 度增加 2、肺动脉高压征集右心扩大征：右下肺动脉干增宽或 伴截断征，肺动脉段膨隆、右心室扩大 3、肺组织继发改变：局部片状阴影，尖端指向肺门楔 形阴影，肺不张或膨胀不全，患侧横隔抬高，胸腔积 液 25 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 26 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说
