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1、第七章第七章 精神活性物质精神活性物质 所致精神障碍所致精神障碍 南昌大学第一临床医学院精神医学教研室南昌大学第一临床医学院精神医学教研室 黄国明黄国明 第一节第一节 概述概述 联合国2002年相关资料 全球非法物质使用者大约2亿 1.63亿使用大麻 0.34亿使用苯丙胺类物质 0.14亿使用可卡因 0.15亿使用阿片类 合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物 的使用人群基数更大。 危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全。 一、基本概念一、基本概念 精神活性物质精神活性物质 （psychoactive drug or substancespsychoactive drug or substa
2、nces ） 是指吸入人体后影响思维、情感、意志行为，并 有致依赖作用的一类化学物质。又称物质、成瘾 物质、药物等。 毒品：是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社 会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿 片类、可卡因、大麻、兴奋剂等。 精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（1 1） 阿片类（opioids） 罂粟鸦片膏 海洛因 美沙酮 吗啡 度冷丁 精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（2 2） 中枢神经系统兴奋剂（stimulants） 咖啡因 苯丙胺类 可卡因 精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（3 3） 中枢神经系统抑制剂（depressants） 巴比妥类 苯二氮卓类 酒精
3、精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（4 4） 大麻（cannabis） 精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（5 5） 致幻剂（hallucinogen） 精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（6 6） 挥发性有机溶剂（solvents） 汽油 精神活性物质的分类（精神活性物质的分类（7 7） 烟草（tobacco，尼古丁） 依赖综合征依赖综合征 （dependence syndromedependence syndrome） 也称成瘾（addiction）。 是一组生理、行为和认知障碍，使用某种或某类 精神活性物质对特定的个体来说，极大优先于其 他曾经比较重要的行为。特点为一种对使用
4、精神 活性物质的强烈的，有时是无法克制的渴望。 依赖综合征诊断标准 反复使用某种精神活性物质，并至少有下列 2 项： 有使用该物质的强烈欲望； 对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降； 明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用， 但总是失败； 对该物质的耐受性增高； 使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应； 减少或停用后出现戒断症状； 使用该物质导致放弃其他活动或爱好。 有害使用（有害使用（harmful useharmful use） 或滥用（或滥用（abuseabuse） 在CCMD-3和ICD-10中均称为有害使用（harmful use）；在DSM-中称为滥用（a
5、buse）。 是指使用精神活性物质对健康引起了损害，这种损 害可能发生在躯体和（或）精神方面。 有害使用的方式经常受到他人批评，并经常与不良 社会后果相关联，导致婚姻、家庭、学业、工作甚 至法律问题。 有害使用强调的是不良后果，无耐受性增加、戒断 症状或强制性觅药行为，反之就是依赖综合征。 耐受性（耐受性（tolerancetolerance） 是反复使用某种精神活性物质后，其效应逐渐降 低，如欲得到与初期使用相同的效应，必须加大 剂量。 交叉耐受性：对某种精神活性物质产生耐受性， 往往对同类的精神活性物质也产生耐受性，如吗 啡与其他镇痛剂、酒精与许多镇静催眠药之间常 发生交叉耐受性。 戒断状
6、态戒断状态（withdrawal statewithdrawal state） 在反复地、长时间和（或）高剂量地使用某种物 质后，停止或减少物质使用时出现的一组不同表 现、不同程度的症状。 不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使 用药物药理作用相反的症状和体征。 其起病和病程均有时间限制，并与所使用物质的 种类和剂量有关。 药物类型不同， 其心理依赖、躯体依赖和耐受性不同 药物类型精神依赖躯体依赖耐受性种类 吗啡型强强强阿片、吗啡、海洛因、度冷丁 、可待因、美沙酮、镇痛新 酒和巴比妥型较强强较强酒类、巴比妥、BZD 可卡因型强不明显不明显COCA叶、可卡因 大麻型较强不明显不明显北美印度大
7、麻、四氢大麻酚 苯丙胺型 （ATS） 强次强较强麻黄素、（甲基）苯丙胺、 MDMA、芬氟拉明、利他林 致幻剂型有不明显较强LSD、仙人掌毒碱 Khat型有不明显不明显卡塔叶及其制剂 二、精神活性物质使用的二、精神活性物质使用的 影响因素影响因素 生物学因素（生物学因素（1 1） 精神活性物质急性作用的神经生化机制 中脑边缘系统多巴胺通路是产生快感的重要部位，起于腹 侧被盖区（VTA），投射到伏隔核（NAc）和前额叶皮质 （PFC）。 自然犒赏物、犒赏性电刺激及精神活性物质能激活犒赏环 路。 多种神经递质涉及犒赏效应，其中多巴胺（DA）是主要 的神经递质，在犒赏发生前与发生时，中脑边缘系统DA
8、释放增加。 精神活性物质慢性作用的神经生物学机制 生物学因素（生物学因素（2 2） 遗传因素 与物质依赖相关的遗传方式属于多基因遗传，这些基因构 成了易感性，与环境相互作用，产生依赖。 不同品系的小鼠对吗啡依赖的形成具有差异。 酒精依赖的遗传度为52%63%。双生子研究，男性酒精 依赖的遗传度为48%73%，女性为51%65%。 易感性从父代传至子代的途径：一是直接遗传物质依赖的 易感性；二是间接遗传，如将反社会人格特征传给子代。 有些遗传素质具有保护作用，如缺乏乙醛脱氢酶（ ALDH2）或ALDH2活性很低的个体不能有效地将乙醛代 谢为乙酸，在饮酒后乙醛堆积，产生诸如全身发红、心悸 、恶心、
9、头痛等症状，从而远离饮酒。 心理因素（心理因素（1 1） 开始吸毒时： 好奇心理 侥幸心理 享乐解脱心理 逆反心理 追求刺激心理 心理因素（心理因素（2 2） 个性研究 追求即刻满足和尚未学会延缓满足 情绪容易冲动，不考虑后果便行动 经受不住失败与挫折 缺乏自信心与决策能力 自卑感强烈而隐蔽，内心孤独害羞 冷酷仇恨，缺乏爱心 没有责任心 心理因素（心理因素（3 3） 心理强化作用：正强化 、负强化 a.吸毒社会家庭问题负 性情绪吸毒 b.吸毒依赖戒断症状 吸毒 社会因素社会因素 可获得性：钱、权 家庭因素：家庭缺乏温暖、单亲家庭等 同伴影响、同伴间压力 文化背景、社会环境 药物滥用和依赖是生物
10、、心理、社会因素 相互作用的结果，药物的存在和药理特性是滥用 、依赖的必要条件，但是否成为“瘾君子”，还与 个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因 素在药物滥用、依赖中起到了诱因作用。 三、精神活性物质使用障碍三、精神活性物质使用障碍 的诊治的诊治 诊断诊断 病史 躯体检查 精神状况检查 实验室检查 诊断标准 治疗治疗 躯体治疗 替代治疗： 理论基础：利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以 减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好地耐受，然后在 一定的时间内（1421天）将替代药物逐渐减少，最后停 用。在治疗前就应告诉病人替代只能减少痛苦，必须做好 痛苦的思想准备。 美沙酮替代治疗海洛因依赖
11、；安定替代治疗酒精依赖等。 非替代治疗：如抗精神病药物、抗抑郁药物、中药等。 心理治疗 第二节第二节 阿片类物质所致阿片类物质所致 精神障碍精神障碍 病例1 唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛难忍 听朋友劝说以“追龙”的方式吸入海洛因（精神活性物质 ）0.1g，当时感头晕，恶心，呕吐，而疼痛缓解，而患 者带着“飘飘然”的感觉睡去，约7-8次，体验到了快感 ，自诉有一种无法言语的舒适感，一闭上眼睛，想要什 么就有什么（精神依赖）。这种感觉大约持续3-4个小 时消退。为了追求这种境界，患者吸食的次数由胃痛时 才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次0.1-0.2 克（耐受性增
12、加、强制性觅药），曾有一次，因暂时缺 货，患者感到浑身难受，自觉呼吸不畅，怕冷，寒战， 烦躁不安，打哈欠，流泪流涕，全身酸痛难忍，似有小 虫子在皮下、骨头里咬一样（戒断症状），设法吸食后 上述痛苦消失（生理依赖）。此时患者也想到戒除，但 一想到戒毒时那种难受的体验时，就没有勇气。一年后 患者改烫吸为静脉注射，对妻儿的关心明显不如以前（ 人格改变），夫妻生活明显减少（性欲减退），但仍可 经营公司。期间被爱人发现，在家人的压力下曾于2年 后戒毒，运用可乐宁脱瘾治疗，15天后自觉毒瘾已除要 求出院，后在妻子、家人的严密监视下有2月未吸，但2 月后经毒友的引诱又复吸。此后一发不可收拾，剂量越 来越大，
13、每天最高剂量海洛因2 g，分4-6次注射。病人 根本不听家人的劝说，妻子下跪甚至自杀的方式都不能 唤起病人的决心（人格改变）。一气之下，妻子也开始 吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，公司交给他人 管理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百余万元。 1997年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之下，告 之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，此时家 中只剩一套房子和一部私车。当晚11点查房（约入院后 7小时），病人全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲， 颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻 ，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求 医生他药吃（戒断症状）。到第三天病人才诉症状
14、有所 减轻，仍诉全身骨头酸痛，但基本能忍受，自觉疲乏， 没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。 经常规治疗一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困 难，精神不振，食欲已有所好转。这时他对医生讲，以 前看到海洛因时心理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一 切得到它。后期经过心理治疗和卫生知识宣教，此时病 人表示要决心戒毒。 阿片类物质阿片类物质 是对机体产生类似吗啡效应的一类物质。 阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物，含有吗 啡、可待因等多种成分。 天然：吗啡、可待因 半合成：海洛因 合成：哌替啶、美沙酮等 阿片类物质的药代学特点阿片类物质的药代学特点 途径：口服、注射或吸入等 口服吸收部位
15、：大部分肠道吸收 非脂溶性形式存在于血液中，难以透过血脑屏障。 但当吗啡乙酰化为海洛因后，较易透过血脑屏障。 可分布到机体所有组织，包括胎儿。 大部分由肝脏代谢，由肾脏排泄。 阿片类物质的药理作用阿片类物质的药理作用 镇痛、镇静作用 抑制呼吸中枢 抑制咳嗽中枢：镇咳药；呼吸道感染 抑制胃肠蠕动：便秘、食欲下降 兴奋呕吐中枢 缩瞳作用：针尖样瞳孔 致欣快作用 阿片类物质的依赖阿片类物质的依赖 初次服用绝大多数人会出现不愉快的体验。 随着重复用药，不适感逐渐减轻或消失，快感逐 渐显露。 随着用药次数的增加，快感逐渐减弱或消失，持 续用药主要是避免戒断反应。 平均使用1个月后即可形成依赖。 如恶心、呕吐、头昏 、注意力不集中、昏 昏欲睡、乏力、视物 模糊、焦虑等。 表现为强烈的电击般快感，继之出现0.52小时 的松弛状态，其间似睡非睡，自感所有忧愁烦恼 全消，使吸毒者进入飘飘欲仙的销魂状态。接下 来出现短暂精神振奋期，自我感觉好，办事效率 亦可，持续24小时。 戒断综合征戒断综合征 短效药物，如海洛因、吗啡的戒断症状通常在停 药后812小时出现，极限期出现在4872小时， 症状持
