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1、导管溶栓在下肢缺血中的应用 谷涌泉 首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所 Date n1 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *2 一、概论 下肢缺血血流重建的方法 n取栓手术：创伤、出血、内膜损伤 n旁路手术：（慢性真性闭塞） n创伤大 n破坏侧枝 n流入、流出道血管要求条件高 n腔内治疗：微创、保留侧枝 nPTA /PTAS： n导管溶栓：栓塞、血栓形成-明显优势 Date n3 导管接触溶栓（CDT） Catheter-Directed Thrombolysis n将溶栓导管直接插入到血栓内的接触式 溶栓方法 n腔内微创治疗 Date n4 CDT
2、的优点 n微创 n局麻 n经皮穿刺完成； n避免取栓切口； n局部溶栓、效果明显且出血风险小 n明显减少手术出血 n与取栓、PTA+支架等合用可提高疗效 Date n5 n腔内微创，减少损伤血管内皮,减少内膜增生 和血栓形成的机会 n渐进性血管再通,减少缺血再灌注损伤 n与PTA/stent等合并使用可简化手术，提高疗 效 CDT的优点Date n6 CDT适应症 n溶栓再通可能性大或传统 手术风险 高的患者 n急性动脉栓塞 n急性、亚急性动脉血栓形成 n慢性缺血近期加重疑有动脉血栓形成，尤 其慢性狭窄、闭塞性病变 Date n7 不适合CDT的情况 n严重肢体缺血需在短时间内重建血运者 n轻
3、轻中度缺血且症状已耐受（间间歇性跛行）？ n能耐受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞 n旁路血管急性血栓形成？ 上述情况行溶栓治疗成功率低、并发症发生率高， 或者传统手术治疗的成功率及并发症发生率都比较满 意，因此并不适合选择溶栓治疗！ Date n8 n近期大面积脑梗 n活动性出血体质 n近期的胃肠道出血 n3个月内的神经外科手术及颅脑外伤 （颅内、脊髓 ） n不能控制的高血压 CDT 禁忌症Date n9 术前疑有血栓的证据 n病史: 突然发病或慢性病程近期突然加重 nDSA: “杯口征”,“鼠尾征” n超声：低回声或中低回声 n年轻男性患者-易栓症？ Date n10 术中判别血栓的征象
4、n n 导丝较导丝较 很容易通很容易通过闭过闭 塞病塞病变变段段 n n 球囊球囊扩张时扩张时 “ “看不到明看不到明显显切迹切迹” ” n n 球囊球囊扩张扩张 后后动动脉脉“ “明明显弹显弹 性回性回缩缩”-”-仍仍闭闭塞塞 n n 残留腔内残留腔内“ “充盈缺充盈缺损损” ” n n 术术中出中出现远现远 端栓塞迹象端栓塞迹象 Date n11 血 栓 迹 象 Date n12 血栓迹象 Date n13 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *14 二、CDT的实际用途 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 1、用于急性动脉的血栓形成 例1，
5、女， 76，风心病房颤，糖尿病， 突发左 下肢疼、凉、无脉，心功能III级 左腘动脉栓塞 Date n16 导管溶栓 治疗 Date n17 胫前动脉恢复 Date n18 Case 2 动脉血栓形成 男，40岁， 无诱因下肢间跛20天， 不吸烟，入院查有“易栓 症” 左股浅动脉、 小腿动脉闭塞 Date n19 左股浅动脉闭塞， 小腿动脉近端闭塞 Date n20 术中导丝导管 很容易通过闭塞段 导管溶栓 Date n21 血管完全再通，第三趾端小 溃疡 2 周自行愈合 Date n22 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *23 2、用于支架术后的血栓形成 例1，女，8
6、4， 下肢间歇跛行， 加重 1 月 Date n24 支架术后 3 天 血栓形成 Date n25 Date n26 2天后全部开通 Date n27 例2, 72岁，男性，下肢慢性缺血 Date n28 患者术后患者术后1 1年随访支架通畅年随访支架通畅 Date n29 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 3、慢性动脉硬化基础上血栓形成 例，男, 44岁，间跛1年， 加重1周，无AF，DM Date n31 Date n32 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *33 4、联合其他治疗方法， 提高成功率和疗效 例1，男,58，间跛半年，加重1
7、周 Date n34 Date n35 例2，支架内在内膜增生基础上出现 的血栓 n 先导管溶栓， 再行斑块切除； Date n36 Date n37 Date n38 Date n39 CDT 的时机 越早越好 急性：1周以内 慢性：术中发现 或怀疑有血栓迹 象立即开始 Date n40 nCDT治疗为渐进疗为渐进 性血管开通，起效缓缓，治疗疗用时时 长长，适合于进进展相对缓对缓 慢的亚亚急性甚至慢性病变变。 对进对进 展迅速的急性严严重肢体缺血不适合。 n患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDT 时时，可先导导管抽吸取栓，或PTA暂时暂时 开通部分血流 ，再留置溶栓管，同时时密切观观
8、察缺血情况 n下肢完全血栓，没有小腿动动脉流出道时时，慎用。 CDT注意事项（1）Date n41 溶栓治疗注意事项（2） n慎用于旁路人造血管移植物闭塞 n大量血栓难于完全溶开 n人造血管没有侧枝血管 n远端吻合口常有狭窄或闭塞-难于开通 n易发生近、远端动脉栓塞-缺血加重 Date n42 例1，男，76，股腘旁路术后 4 年，间 跛半年，突发下肢凉、痛 1 周 Date n43 股深动脉栓塞中转手术取栓Date n44 例2，男，70，股腘旁路术后1年Date n45 溶栓治疗 中血栓脱 落堵塞股 深动脉， 缺血加重 Date n46 CDT的方法 动动脉内置管: 端侧侧孔导导管：适于肢
9、体远远端残余血栓，“垃圾脚” 专专用多孔灌注导导管 Unifuse （AngioDynamics) 适于动动脉主干长长段血栓 Date n47 *48 Unifuse 溶栓导管 n闭闭塞导丝设计导丝设计 ，确保全部药药物从侧缝喷侧缝喷 射而 出 n闭闭塞导丝导丝 在导导管内，能够够防止导导管打折 n专专利激光切缝缝技术术，灌注均匀 n灌注段金属标记标记 ，便于精确定位 n导导管外径4/5F，操作长长度90/135cm，溶栓段最 长长达5-50cm Date n48 n指征选择选择 恰当,远远端有良好流出道 n选择选择 适当的溶栓导导管 n 需将溶栓导导管直接插入动动脉闭闭塞段 n 溶栓导导管应
10、应略长长于闭闭塞段 n 溶栓导导管口径相对对于动动脉管径越小越好 CDT溶栓的方法Date n49 CDT溶栓的给药方法 n n 术中：脉冲喷射给药术中：脉冲喷射给药 UK： 25万u， 5min Date n50 n术术后：微量泵连续泵连续 灌注给药给药 nUK：25万U入50ml生理盐盐水，匀速泵泵入， Q6h. 每天 75万u-100万u n监测监测 血浆纤维浆纤维 蛋白原，如1.5g/L减量， 1.0g/L停药药. CDT溶栓的给药方法Date n51 CDT溶栓的给药方法 n全程肝素抗凝，动动脉鞘管持续泵续泵 入，维维持APTT在60 -80秒。 n如闭闭塞较长较长 、管径较细较细
11、，应应结结合持续续灌注和脉冲喷喷 注. n持续续溶栓后24-48小时时复查查造影，必要时时同时对时对 引起 闭闭塞的中重度狭窄病变处给变处给 予PTA/PTAS。 n缺血加重或残余病灶及时调时调 整治疗疗方案，必要时时中 转转手术术 Date n52 导管溶栓治疗的并发症 n出血或血肿肿 n血栓脱落-远远端栓塞 n肢体缺血加重-坏疽 n穿刺部位感染 Date n53 CDT治疗的结局 n完全恢复缺血肢体的血流； n将急诊诊手术转术转 化为择为择 期手术术； n仍需外科手术术重建血运时时, 溶栓治疗疗通常可以缩缩 小手术术的范围围； n慢性闭闭塞合并有血栓，溶栓可使病变变降级级，减少 支架的用量
12、。 Date n54 总 结 n导导管接触溶栓可作为为急性下肢动动脉闭闭塞性病变变的 首选选治疗疗方法，特别别是对对大多数合并有心、脑脑、 肺疾病的高龄龄患者 n导导管接触溶栓可作为为慢性下肢动动脉闭闭塞性病变变的 辅辅助治疗疗方法，降低腔内治疗疗的难难度。 Date n55 会议通知 由首都医科大学宣武医院和首都医科大学血管 外科研究主办的“2019年全国血管疾病学术论坛 暨全国周围血管介入技术学习班”，“第八届全 国糖尿病足学术研讨会”将于10月18-21日在北 京国家会议中心举办，欢迎各位同道参加。 联系人：刘梦霞，13681107050 Date n56 首都医科大学宣武医院远景规划图 谢 谢！ Date n57
