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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 PPT名称 XXX出品 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 01 产品简介 03使用指南 05 反馈机制 02商品简介 04访问途径 06折扣活动 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮
2、起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 产品简介 01 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 01 XXX 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 商品简介 02 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，
3、渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 02商品简介 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 02主题选定关于 活动主题：提高抗肿瘤药物操作的规范性 名词解释 抗肿瘤药物的操作包括：配制流程、给药方式及操作流程药物、外渗的应 急、预案化疗废弃物的处理。 计算公式 低血压发生的次数 总调查次数 100% 血透过程中患者 低血压的发生率 1楼青青,杨丽
4、黎,邵爱仙.行为改变与糖尿病J.中华护理杂志,2005,40(12):935-936. 2糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011 版（节选）J.中华全科医师杂志，2012,11（5）：319-321. 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 02主题选定选题理由 对同仁而言 保护了自身的健康，提高护理质量，减少护 理不良事件的发生。 对患者而言 病人用药安全得到了保证，减少患者因化疗 药物外渗而导致的费用增加、住院时间延 长。 对
5、医院而言 避免了不必要的医患纠纷，提高了医院的形 象。 对患者而言 病人用药安全得到了保证，减少患者因化疗 药物外渗而导致的费用增加、住院时间延 长。 抗肿瘤药物能抑制恶性肿瘤细胞生长；化疗是目前治疗肿瘤患者的主要手段之一，但在化疗药物操作的过程中，可能 会出现药物暴露或外渗现象，这不仅对患者造成危害，而且也对经常接触的医务人员存在影响。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 使用指南 03 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，
6、荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 03使用指南-使用流程 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 现状把握 04 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 04现状把握 对象
7、：2016年4月抗肿瘤药物操作数99例 时间：2016年4月1日24日 方法：数据收集 缺陷项目缺陷例数累计百分比（%） 化疗防护设施不齐全4646.46 静脉给药流程不合理3278.79 抗肿瘤药物处置不合理987.88 护理人员防护意识不强693.94 接收抗肿瘤药物不合理598.99 抗肿瘤药物暴露处置不 合理 1100.00 合计99 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 04现状把握 制表目的：现状把握 制表时间：2016.5.
8、1 制表人：xxx 改善前 柏拉图 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 目标设定 05 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 05目标设定 目标值=现况值-（现况值累计百分比圈员能力） 设定降低因抗肿瘤废弃物处置不合理而发生缺陷的目标值 目标值=46-（4646.46%90.0%）
9、=26 目标 01 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 05目标设定 设定降低因静脉给药流程不合理而发生缺陷的目标值 目标值=32-（3278.79%90%）=9 目标 02 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 解析 06 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个
10、背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 06解析鱼骨图 为什么抗肿瘤药物 操作会不规范 化疗废弃物专用垃圾桶少 无专用化疗操作箱 专用容器缺乏 标识不清 无静脉给药流程 规程不够细化 与静配室接药流程缺乏 化疗药物外渗应 急预案未更新 抗肿瘤药物暴露应急 预案不够 责任心不强 防护意识不强 防护意识不强 化疗知识防护信息更新慢 防护知识缺乏 与外院缺少学习交流 人员配置不合理 人力不足 未按操作规程 无充足的放置空间 化疗废弃物无专门放置点 空间狭小 无专用放置容器 护 士 设 备 环 境 操作
11、流程 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 06解析冰山图 解决问题点 治标问题点 过渡问题 治本问题点 宣传不到位 未严格控制滴速度 宣传不到位 未严格控制滴速度 宣传不到位 未严格控制滴速度 未严格控制滴速度 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 对策拟定 07 一个人拥有健康，
12、美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 07对策拟定 WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere 主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分 提 高 抗 肿 瘤 药 物 操 作 的 规 范 性 设备欠缺 改进化疗废弃物专 用垃圾桶 xx 38 26 24 88 是 内一科 配备专用静脉推注 箱 xx 36 38 26 100 是 内一科 配备化疗外溅箱 xxx 32 24 22 78 是 内一科 防护意识淡薄 进行专业的培训 xxx 40
13、38 32 110 是 内一科 制定防护措施 xxx 36 33 30 99 是 内一科 更新防护知识 xxx 24 22 26 72 是 内一科 操作规程少 制定抗肿瘤药物暴 露的应急预案 xxxx 34 26 28 88 是 内一科 制定静脉给药方式 流程及方法 xxx 24 38 26 88 是 内一科 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 对策实施及检讨 08 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始
14、时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 08 对策一 对策名称配备抗肿瘤药物操作必须设备。 主要因专用设备不完善 改善前： 1. 抗肿瘤废弃物与感染性垃圾混在一个垃圾 桶内，没有分开放置。 2. 护士进行抗肿瘤药物操 作时，端着治疗盘去，防 护不到位存在药物暴露在 空气中的隐患。 对策实施： 1. 配备化疗废弃物专用垃圾桶，并保证其密封性,贴上醒目标志。 2. 配备专用静脉给药箱，并备齐防护材料，保证操作的安全性。 3. 由专人定时检查。 对策处置： 改进后效果良好。 对策效果确认： 1. 每天定时检查化疗废
15、弃物处置情况，是否符合标准。 2. 查看护士进行操作的规范性。 对策实施与检讨（一） PD AC 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 08对策实施与检讨（二） 对策二对策名称建立流程和应急预案 主要因风险意识差，管理不完善。 改善前： 1.科室无统一的操作流程，每个护士进行处理 的方法不一样。 对策实施： 1. 建立抗肿瘤药物操作流程图。 2. 制定抗肿瘤药物暴露的应急预案。 对策处置： 改进后效果良好。 对策效果确认： 每位护士都能执行操作流程和相应的应急预案。 PD AC 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。 08对策实施与检讨（三） 对策三 对策名称加强对护士的培训，增强责任心。 主要因护士防护意识淡薄 改善前： 1. 轮转护士及新进人员经验不足。 2. 护士防护意识淡薄，对化疗废弃物危害性 认识不够。 对策实施： 1.
