第三章-医疗保险

《第三章-医疗保险》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三章-医疗保险（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第九章 医疗保险 本章内容： 第一节 医疗保险概述 第二节 国外医疗保险 第三节 中国医疗保险制度 第四节 医疗保险发展趋势 学习目标 ： v了解国内外医疗保险制度的基本框架； v掌握我国医疗保险个人账户与社会统筹的含义及设 计思路； v重点掌握医疗保险的含义、构建原则； v能对医疗保险制度做出评价，对我国医疗保险制度 在改革中出现的问题进行分析并探讨发展趋势。 本章重点和难点 重点： 中国城镇职工医疗保险制度 难点： 城乡居民医疗保险 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险定义和特征 二、医疗社会保险制度的产生 三、医疗保险的原则 四、医疗保险基金和医疗保险给付 五、医疗保险的功能和作用 一、医

2、疗保险定义和特征 定义： 是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方 法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应 的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费 用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服 务的一种制度 。其含义包括两个方面 ：其一， 它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段； 其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。 v2016年末全国参加基本医疗保险人员为74392万人，比2012年末增加20751万人 。其中参加职工基本医疗保险人员为29532万人，比2012年末增加3046万人； 参加城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险人员为44860万人，比2012年末增加 17704万人。

3、在参加职工基本医疗保险的人员中，参保职工21720万人，参保退 休人员7812万人，分别比2012年末增加1859万人和1188万人。 v 截止2018年上半年，经国家平台结算的人次达到48.6万（含新农合3.5万人次） ，是2017年全年的2.4倍；发生医疗费用118.3亿元，基金支付70亿元，分别为 2017年全年的2.4倍和2.5倍。截至2018年6月底，在国家平台的备案人数超过 267万，定点医疗机构达到10015家,全国95%以上的三级医院已经接入平台，二 级及以下定点医疗机构达7575家，较大程度上解决了参保人员跨省异地就医费 用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、

4、一、医疗保险定义和特征 特征： 1医疗保险待遇支付形式为实物补偿； 2医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿； 3. 疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可 预知性； 4医疗保险涉及面广、具有复杂性； 5医疗保险具有普遍性、短期性和经常性的特点 。 二、医疗社会保险制度的产生 医疗保险制度起源于欧洲。 18世纪至19世纪，医疗保险就以劳动者自愿组织的 基金会、互助救济组织等形式的民间保险方式出现 。 19世纪末，这种自愿的民间保险逐步转向社会保险 。 1883年，德国俾斯麦政府颁布疾病社会保险法 ，成为世界上第一个强制性医疗保险制度诞生的标 志。 三、医疗保险的原则 1 风险共担原则； 2 保障

5、健康面前“人人平等”； 3 医疗保险基金管理的规范化； 4 医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平 相适应。 四、医疗保险基金和医疗保险给付 1医疗保险基金 （1）医疗社会保险的筹资原则 （2）医疗保险筹资的来源(个人、单位、政府) （3）医疗社会保险的筹资方式（固定金额、与工资 挂钩、与收入挂钩、按区域缴纳） 四、医疗保险基金和医疗保险给付 2医疗保险的给付 v给付原则 以收定支、收支平衡原则 权利义务对等原则 按时、足额、合理偿付原则 v给付项目及发展趋势 v支付方式 五、医疗保险的功能和作用 1 保证劳动者的身心健康，解决劳动者的后顾之忧，提 高劳动生产率，促进生产的发展。 2 增强

6、社会共济能力，使劳动者获得均等的就医机会。 3 调节收入差别，体现社会公平性。 4 培育劳动者自我保健意识，控制医疗费用的不合理增 长，从而有效地利用卫生资源。 5 化解社会风险,均衡用人单位负担，激发企业活力， 推动社会经济的持续发展。 第二节 国外医疗保险 一、国外医疗保险制度发展模式 二、外国模式对我国的借鉴意义 一、国外医疗保险制度发展模式 1社会保险模式德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的 国家。1883年，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾 保险及失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会

7、健康保险体系与商业 健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧 和南欧的许多国家都长期坚持这种强制（义务）性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模 式，如荷兰、哥斯达黎加等。它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 2. 商业保险模式商业保险模式美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许 多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不 干预，也不补贴。60以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退 伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗费用补助。因此，政府的经济负

8、担很轻 ，没有全面的国家疾病保险制度。 3全民保险模式全民保险模式加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相 比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税 后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管 理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运 营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面， 除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。 4储蓄保险模式 储蓄保险模式新加坡从20世

9、纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一 小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定 ，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分 担部分费用。 二、外国模式对我国的借鉴意义 1对个人账户进行调整 2. 组织多元化 3. 医疗保险管理以卫生部门为主 第三节 中国医疗保险制度 一、城镇职工医疗保险制度 二、城乡居民医疗保险 一、城镇医疗保险制度 1我国城镇医疗保险制度的产生和发展 （1）我国的公费医疗制度 （2）我国的劳保医疗制度 （3）我国医疗保险改革探索阶段 一、城镇医疗保险制度 2我

10、国城镇医疗保险制度的现状 2018年，我国基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，总支出 17607.65亿元。其中，全年职工基本医疗保险基金收入13259.28 亿元，增长8.7%，基金支出10504.92亿元，增长11.5%；全年城乡 居民基本医疗保险基金收入6973.94亿元，增长27.1%，支出 6284.51亿元，增长28.9%；全年新型农村合作医疗保险基金收入 856.89亿元，支出818.22亿元。 截至2019年8月底，全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人。 我国城镇职工的多层次医疗保险体系包括： 基本医疗保险 企业补充保险：商业医疗保险、 职工互助保 险 大额互助、公

11、务员 医疗救助 基本医疗保险内容 v医保个人账户 ：医疗保险后，社会保险基金管理中心为每一 位员工在北京市商业银行建立一个专为基本医疗保险服务的 活期存款专用账户，该账户资金用于员工支付医疗费用，并 由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费 期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱。 v大额医疗互助基金：大额医疗费用互助制度是本市补充医疗 保险的主要形式。全市统一建立大额医疗费用互助资金，主 要用于支付门诊大额医疗费用和超过最高支付限额以上的医 疗费用。规定明确大额医疗费用互助制度，除实行公务 员医疗补助的用人单位及其职工和退休人员都要参加。 v基本医疗保险统筹基金：又称

12、基本医疗保险基金，是指国家 为保障参保职工的基本医疗待遇，由医疗保险经办机构按国 家有关规定，向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗 保险的专项基金。该项基金由参保单位和参保职工个人按照 一定的缴费比例共同缴纳。 基本医疗保险缴费 基本医疗保险报销 基本医疗保险报销比例 3我国城镇医疗保险制度中问题 （1）有限的共济基金对住院保险的保障作用不突出 ； （2）经济较发达地区个人要自付较多的现金，负担 较重 ； （3）基本医疗保险费的预测与实际的协调； （4）资金的管理效益需科学对待； （5）现行运作模式的管理需要相关系统的完善 。 二、城乡居民医疗保险 1农村医疗保险发展历程 从上世纪60年代

13、至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程； 卫生部于2003年开始推行新型农村合作医疗。 2016年国务院印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发 20163号） 截至2019年8月底，全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人 。 农村新型合作医疗保险保险费 v包括基本医疗和大病统筹。基本医疗主要解决发生在门、急诊且符合报 销范围的医疗费用的报销。费用的审核与支付由乡政府负责。大病统筹 主要解决因病住院费用和门诊特殊病且符合报销范围的医疗费用的报销 。费用的审核与支付由区里负责。大病统筹与基本医疗每人每年1140元 ，资金组成为市财政100元、区财政500元，乡财政235元，村集体

14、185 元，个人120元。乡政府可根据实际情况另筹资金用于提高本乡基本医 疗报销比例。在资金筹集中，个人应缴部分提倡由个人出资缴纳。 v报销范围：按照北京市基本医疗保险药品目录、北京市基本医疗 保险诊疗项目目录、北京市基本医疗保险服务设施目录执行。门 诊特殊病参照十四条执行，超过部分由个人负担。对于疑难病例、大额 病例、非定点病例要进行核查，对不符合支付范围的费用不予支付。 农村新型合作医疗保险报销 v（一）大病统筹支付标准： 1、起付线：定点一级医疗机构300元、二级 医疗机构1000元、三级医疗机构1300元，第二次及以后住院同级别医院 起付线减半。因急诊在非定点医疗机构起付线3000元。

15、门诊特殊病起付 线一年最多1300元。 2、封顶线：18万元。 3、报销比例：首先扣除自 费部分和起付线，累计5万元以下报销60，5万元以上报销70。 4、 符合急诊在非定点医院治疗并经审核同意支付的费用：扣除自费部分和 起付线后，报销50。 5、十八岁以下学生及非在校少年儿童，起付线 为650元, 即在一个保险年度内，第一次及以后住院的起付标准均为650 元；报销比例70；封顶线18万元。 v（二）基本医疗支付标准： 1、起付线：社区卫生服务中心（站）100元 ，二级以上医疗机构550元。 2、报销比例：社区卫生服务站55%、社区 卫生服务中心50%、二级以上医院35%。 3、封顶线：300

16、0元。 4、参 合农民因急诊或经过转诊可以在朝阳区域内定点社区卫生服务中心（站 ）异地就医，享受本乡基本医疗同等报销政策。 v（三）药品报销范围和负担比例执行北京市基本医疗保险药品目录 ，对标有部分负担的药品个人先负担10（个别药品为50），其余费 用再纳入报销范围。对标有“适”字的药品只能在规定的适应症（或病种 ）范围内使用，若超范围使用，不予支付。 重大疾病报销比例 v第一诊断确定为恶性肿瘤、终末期肾病（肾 透析）、重型精神病、I型糖尿病、先天性心 脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、 重大器官移植（与职工医保范围一致）、耐 多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌 梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂在定点医疗机 构住院治疗所发生的医疗费用，政策范围内 报销比例75