《疑难病例PowerPoint-幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疑难病例PowerPoint-幻灯片（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 疑难病例讨论 胃肠外科 张星 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 病例介绍 56床 男 58岁 住院号1215502 患者因“胃部不适两月余 ”于2015年11月25日入院，于2015年11月30日在全麻下 行胃癌根治术+肠造瘘术。术毕15日发生吻合口
2、瘘，每日 引流约300-400ml墨绿色液体。于2015年12月29日吻合 口瘘好转。但患者病情出现恶化，全身无力精神状态差， 每日血糖波动在19.826.5mmol，患者还出现清除呼吸 道无力。CT显示患者大量肺部积液。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 护理诊断 1.水电解质紊乱 2.肠瘘 3.高血糖 4.呼吸道清除无效 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔
3、掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 护理措施 水电解质紊乱的原因：1.肠瘘引起大量消化液的丢失；2. 患者长期禁食； 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 高血糖护理措施 病因：1.胰腺细胞不能分泌足够的胰岛素，细胞分泌胰 高血糖素过多。 2.外周组织包括肝脏、肌肉和脂肪组织存在胰岛素抵抗。 3.肠道吸收、肠道菌群和肠道影响血糖控制激素，导致其 异常。 4.肾脏过度地回吸收糖。 5.神经系统对糖代谢的
4、调节异常。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 高血糖护理措施 临床表现：血糖升高、大量水分丢失，血渗透压也会相应 升高，高血渗可刺激下丘脑的口渴中枢，从而引起口渴、 多饮的症状；由于胰岛素相对或绝对的缺乏，导致体内葡 萄糖不能被利用，蛋白质和脂肪消耗增多，从而引起乏力 、体重减轻 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪
5、一个？为什么呢?说说你的理由。 高血糖护理措施 危害：短时间、一次性的高血糖对人体无严重损害。比如 在应激状态下或情绪激动、高度紧张时，可出现短暂的高 血糖；一次进食大量的糖类，也可出现短暂高血糖；随后 ，血糖水平逐渐恢复正常。然而长期的高血糖会使全身各 个组织器官发生病变，导致急慢性并发症的发生。如失水 、电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能受损、神 经病变、眼底病变、心脑血管疾病、糖尿病足等。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 高
6、血糖护理措施 首先要去除血糖升高的诱因，如感染等诱发血糖升高的原 因 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的护理措施 主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症， 主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良 造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤 以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起 肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的 内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓 肿、感染和
7、手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤 。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的临床表现 1.瘘口 腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出 ，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术35 天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局 限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿 向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体 排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈
8、的感染性窦道， 于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘 可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状 瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称 管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感 染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的临床表现 2.营养物质吸收障碍 肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，患者可出现明显 的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状
9、态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重 且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘 口丢失，患者体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎 缩。 3.感染 在肠外瘘发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周 围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、白细胞计数 增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因 此，很难在早期作出诊断及有效的引流。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的临床检查 1.腹部平片 了解有无肠梗
10、阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检 查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无 腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿 刺引流。 2.消化道造影 包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造 影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠 瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口 是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远 、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠 管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查 。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择 。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊
11、，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的临床检查 一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且 会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的 自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。 一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺，将60%的泛 影葡胺60100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示 肠瘘情况，肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。 不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度 较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察 胃肠蠕动和造影剂分布的情况
12、，注意造影剂漏出的部位、 漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。 3.CT 明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价， 帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠 管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广 泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更 多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检 查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影 等检查。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的临
13、床检查 3.检查 （1）收集24小时空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量 与电解质含量。 （2）采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养（厌氧与需氧 菌），必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。 （3）血液检查：血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电 解质（血钾、钠、氯、钙、镁、磷等）以及血尿素氮、肌 酐、二氧化碳结合力。 （4）抽动脉血作血气分析。 （5）严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上 述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个
14、？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的治疗 1.控制感染 （1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应 用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以 利引流。 （2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流 。 （3）在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成， 并及时处理。 2.瘘口处理 （1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠 液尽量引流至体外。约经14周引流后，可形成完整的瘘 管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引 流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在36周内可 自愈。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪
15、静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的治疗 全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则 更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时 间。 （2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧 肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制 肠液外漏，促进瘘管愈合。 （3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内 堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控 制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营 养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”， 仍应进行持续负压引流。 （
16、4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周 围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮 肤 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 肠瘘的治疗 糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜 烂，每日更换敷料12次，一般不需应用油膏保护。如有 需要，可涂敷复方氧化锌软膏。 3.营养支持 （1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃 肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给 谷氨酰胺。 （2）在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时， 可经鼻胃管（用于低位小肠瘘、结肠瘘等）、空肠造口插 管或经瘘口插管（用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食 管空肠吻合口瘘等）灌注要素饮食。 （3）瘘经“内堵”
