脑血管病规范和治疗

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1、脑血管病规范与治疗脑血管病规范与治疗 中国医学科学院北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 王春雪 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略 内内 容容 脑血管病：全球第二位死因（ 1990） 0510 总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比 病因 缺血性心脏病 脑血管病 下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病 结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病 寿命损失年 死亡 1990年世界卫生组织报告 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗

2、常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略 内内 容容 脑血管病典型症状 一侧肢体或面部麻木无力 意识障碍，言语理解或表达异常 行走困难，头晕或平衡协调困难 单双眼黑朦或视力障碍 不明原因的头痛 突然发生的意识障碍 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略 内内 容容 脑血管病分类 缺血性脑血管病 75%-80%(88%US) TIA 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑血管病 25%-20%(12%US) 脑出血 SAH 脑血管病分类 缺血性脑血管病的病

3、因 血管壁病变:动脉硬化, 血管炎,外伤,先天异常 血管压迫:骨质增生肿瘤 心脏疾病:房颤,瓣膜病 血流动力学改变:高血压 ,低血压 血液成分改变:粘稠度高 ,凝血功能异常,栓子 脑出血常见病因 高血压动脉硬化 动脉瘤 先天异常:AVM 血液病 结缔组织病 脑动脉炎 脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙） 时间就是大脑 “急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟 一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ” Saver, Stroke 2006 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 新理念：卒中单元 常规治疗 脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略 生活方式改变 内内 容容 什

4、么是卒中单元? 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、 提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治 疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健 康教育。 SU in China 2001中国SU 2000年extended SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰 卒中单元卒中单元的特点的特点 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这 个系统中并不包含新的治疗方法。 针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式 ，多学科的密切合作。 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健

5、康教育， 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。 OT师 语言治疗师 责任护士医生 PT师 心理治疗师 卒中单元的人员组成 卒中单元卒中单元 多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率 康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围 心理支持 健康教育 有效 卒中单元卒中单元 的工作模式 团队工作方式是卒中单元的基本工作方式. 小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成 积极协同工作. 以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高 病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。 固定时间地点: 每周一次,卒中单元病房 任务： 主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问

6、题 制定个性化的长短期康复目标,完善治疗方案和康复计划 ，监测康复过程 制定合理的治疗和护理计划 制定出院的治疗目标和计划 积极与患者、家属接触 介绍脑血管病的最新进展,更新知识，加强理解， 统一认识，并进行不定期考核 卒中单元的工作模式：卒中小组会 卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定 期随访,按照循证医学指南对病人进行药物 治疗,康复指导,二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功 能锻炼,提高病人的依从性. 卒中单元卒中单元 病人出院随访模式 脑出血的内科治疗 1 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管 理。(AHA，EUSI，I类, 证据水平B)

7、2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑 叶出血的患者。 （EUSI，证据水平C） 3 有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连 续应用30天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发 作，患者则需要长期抗惊厥治疗。 (EUSI，AHA，I类, 证据水平 B) 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa类, 证据水平B) 5 需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要 同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压 70 mmHg 。 (AHA ，IIa类, 证据水平B) 6 脑出血患者病情稳定后，建议早期活

8、动和康复训练。 (I类, 证 据水平C) 7 rFa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期 试验以外使用。 （IIb类, 证据水平B） 脑出血的外科治疗 手术 小脑出血3 厘米 意识水平恶化,脑 叶血块距离 脑表面1cm 脑干受压和/或脑 室梗阻引起脑 积水 神经功能继续 恶化 (I 类,证据水平B) 静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓， 剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括 reteplase, urokinase, anistreplase, 和 stephylokinase。 绝对禁忌症 l TIA或迅速好转的卒中以

9、及症状轻微者 l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg l 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM l 在过去14天内有大手术和创伤 l 活动性内出血 l 7天内进行过动脉穿刺 l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板140/90 或 我不清楚 120-139/80-89240 或 我不清楚 200-239200 糖尿病是临界否 吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我不吸烟 房颤我经常心律不齐我不清楚我的心律正常 饮食我超重我轻微超重我的体重正常 运动我从不运动我偶尔运动我经常

10、运动 我的家族成员有 卒中史 是不清楚否 评分（每格1） 全血管性疾病危险因素评估 不良行为方式 吸烟、酗酒、缺乏运动 遗传易感性 危险因素 血压、血糖、血脂、腹围 亚临床疾病和 生物学标记物出现 2010年：1810万人将死于血 管性疾病 心脏病、卒中、MI、PAD 年龄 性别 种族 社会环境 Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987 多种危险因素 LDL升高 低HDL 高血压 糖尿病 吸烟 CRP 代谢综合征 Lp(a) 同型半胱氨酸 小而密LDL LP-PLA2 ApoB/ApoA 家族史 缺乏运动 肥胖 压力 ？ 已报道200余项 危险因素

11、动脉粥样硬化筛查 危险因素 vs 疾病 动脉结构 检查举例 动脉功能 检查举例 颈动脉超声检 查IMT和斑块 MRI检查主动脉 和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙 化评分 超声检测肱动 脉血管反应性 指端张力测量法检 测微血管反应性 桡动脉压力测定仪 检测血管顺应性 踝臂指数 脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林氯吡格雷 治疗方案危险分层 极 高 危 高危

12、中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 中危 年龄65岁，无高危因素 年龄2.6mmol/L （100mg/dl ） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 2.6mmol/L （100mg/dL） 或 降低幅度 30-40% 40% 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82. 降压治疗的分层策略 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥 样硬化证据 其他 严重脑供血 动脉狭窄 轻中度脑供 血动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 1.按时间分层 2.按病因分层 3.按是否有大动脉 病变分层 4.按是否有血 液动力学异常 分层 二级预防BP目标130/80