常见心律失常诊断和处理浙江大学医学院附属第一医院心内科

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1、心律失常的诊断和处理 浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣 由于心脏内冲动发生与传布的不正常而 使整个心脏或其一部分的活动变为过快, 过慢或不规则,即形成心律失常、根据频 率不同可分为快速性,缓慢,性心律失常 。 一、快速性心律失常:室上性和室性心动过速 1、室上性心动过速:新的定义为起源部位和传导径路不 限于心室的心动过速、(PSVT,AT,AF,PJRT) 2、室性心动过速:起源部位和传导径路仅限于心室的心 动过速、频率100次/分,自发连续3次,诱发连续6次的 室性搏动、VT尚无统一分类方法。 病理性和特发性 持续性和非持续性(VT30秒)单形,多形和双向性 二、缓慢性心律失常:SS

2、S,A-VB。 三、快速性心律失常的机制: 折返性-大折返,束支折返,微折返 自律性 触发性-DAD,FAD 触发活动触发活动 ABC 自发动作电位 早期后电位早期后电位引起4次触发活动 甲 乙 延迟后电位示意图延迟后电位示意图 早期后除极示意图早期后除极示意图 折返现象折返现象 单向传导阻滞 蒲氏纤维 心室肌 BA 室性早搏的反复机制 诊断方法 1、ECG:有时间容量不足,不易描记微弱心脏电活动,及 不能正确反映激动在传导系统中的传导情况等局限性。 2、DCG:可视为常规ECG在时间容量的增大,弥补ECG记 录时间短暂和不足。 3. Reveal 4、食道调搏:了解窦房结功能,房室结功能,检

3、出AVNDP ,隐性和隐匿性预激,诱发PSVT,及终止PSVT。 5、腔内电生理:明确心律失常的机制,部位及介入性治疗。 DCG 60年代发展起来该技术,目前已广泛应用子临床。 (1)诊断SSS(对早期和不典型SSS,DCG可作为重要的辅助 检查) (2)发现间隙性心律失常和传导阻滞。 (3)明确症状与心律失常是否有关,从而给予相应治疗。 (4)评价抗心律失常药物疗效及致心律失常作用观察,起 搏功能检查。 Reveal Activator Green light confirms communication Non-replaceable battery Projected longevity

4、 2 years Dimensions: 85x45x16mm Weight: 40 g Dimensions: 61X19x8mm Volume: 8cc Mass: 17 g 电池寿命:14个月或更长 9766A/AL and 9767 Programmer 心电记录器 (I LR) 激活器程控器 心律失常的处理原则 1、病因治疗 2、针对心律失常本身治疗:是否需要对心律失 常本身进行治疗,主要依据对心律失常危害性的估计。 血流动力学影响。 是否有引起更严重心律失常的可能性。 心律失常持续时间和心功能状态 患者自觉症状。 处理方法 1、药物法 2、非药物法 (起搏,抗心动过速起搏,电复律,

5、 AICD,RFCA及外科手术) 心肌缺氧 电解质紊乱 药物 代谢物的影响 心脏疾病 心律失常的病因心律失常的病因 房性心律失常 1、房性早搏:房早未下传,P隐没在T波中 2、阵发性房性心动过速:不多见,PSVT8%10% P-R0.12, RATE=150250,EGURARITY, R P12RR。 3、心房朴动 F(250-350) TYPE( ,? ) 4、房颤 有关心房颤诊断问题 f波(350-600)V1明显,QRS,R-R绝对不齐。 三大临床问题, 1)Af差传和合并室性早搏鉴别 2)Af合并传导阻滞 度:无法判断 度:0.10s) 心室率200bpm QRS波形态与窦性预激时相

6、似 AF,AT, Af Prop-, Quini-, Amino- 有效,维特治疗 无效 AF 单源AT Af 多源 RFCA 复律 药物控制心室率 ,抗 房颤的发生率 随年龄增长而明显升高 0.5% (5059岁) 5% ( 65 岁) 8.8% (8089岁) 男性多于女性 住院病人中最多见的心律失常 The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994 0 2 4 6 8 10 12 14 30 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79 男性 女性 每千人 2 年之发病率 年龄 岁 死亡率:死亡率:房颤患者的死亡率是常人的

7、2 倍 房颤对病人的危害 QoL下降: 生理、心理、社会 血栓栓塞并发症 心动过速性心肌病 病死率增加 血流动力学改变 治疗困难,医疗费用高 治疗心房颤动的临床目的治疗心房颤动的临床目的 CP1192763-21 预防中风 减轻症状 改善心功能 降低死亡率 心房颤动的处理心房颤动的处理 CP1192763-21 抗凝 药物处理 消融:针对心房颤动及房室结消融 控制心室率控制心室率 节律控制(转复窦性心律)节律控制(转复窦性心律) 非抗心律失常药物(非抗心律失常药物(ARB/ACEIARB/ACEI等等 ) 心衰的药物处理心衰的药物处理 抗凝治疗 必要性 如何选择药物 抗凝尺度 Relative

8、 Risk factors (control groups)risk Previous stroke or TIA2.5 History of hypertension1.6 Congestive heart failure1.4 Advanced age (continuous/decade)1.4 Diabetes mellitus1.7 Coronary artery disease1.5 Risk Factors for Ischemic Stroke and Systemic Risk Factors for Ischemic Stroke and Systemic Embolism

9、 in Patients with Non-valvular AFEmbolism in Patients with Non-valvular AF AHA/ACC/ESC, 2001AHA/ACC/ESC, 2001 Multiple Thrombi in AF Halperin et al. Stroke 1988;19:937-941. 0 2 4 6 8 AFASAK 58% 7 81 SPAF 67% 27 85 BAATAF 86% 51 96 CAFA 42% - 68 80 SPINAF 79% 52 90 TOTAL 68% 5079 Risk reduction AF In

10、vestigators. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457. Atwood et al. Herz 1993;18:27-38. Stroke Incidence (%) 95% CI 心房颤动华法令预防中风荟萃分析 p 0.03 p 0.01 p 0.2 p 0.002 p 1个中危因素:华法林 华法林(INR23,机械瓣2.5) 妊娠: ASA 或华; 肥厚心 ,未控制甲亢:抗凝(华发林) 抗凝治疗现状 中国部分地区回顾性调查(2003) 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调(2003) 房颤患者抗凝治疗率 2% 影响华法林应用的原因 11

11、6200非瓣膜性房颤患者及医生的调查 华法林的处方率48 遇到消化道和颅内出血后,医生给其他患者 开华法林的处方率90天内减少21, 90180 天减少40 遇到血栓栓塞后,医生给其他患者开华法林 的处方率没有显著改变 BMJ 2006;332:141 华法林应用注意事项 可空腹也可和食物混食。 尽可能晚上用,剂量差异大。 INR:3天/每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测。 忌易伤运动;忌中草药及茶;食物相对固定, 大手术5-7天前停, 拔牙提前3天停。 厂家区别。 “Warfarin:almost 60 years old an

12、d still causing problems” Br J Clin Pharmacol 62:5 509511 Munir Pirmohamed。Department of Pharmacology and Therapeutics, The University of Liverpool, UK Adjusted Odds Ratios for Ischemic Stroke and Adjusted Odds Ratios for Ischemic Stroke and Intracranial Bleeding in Relation to Intensity of Intracra

13、nial Bleeding in Relation to Intensity of Anticoagulation in Randomized Trials of Antithrombotic Therapy Anticoagulation in Randomized Trials of Antithrombotic Therapy for Patients with Atrial Fibrillationfor Patients with Atrial Fibrillation CP1071511-48 Odds ratio International normalized ratio Ischemic stroke Intracranial bleeding CP1188126-8 心房颤动药物处理心房颤动药物处理 Rate vs. Rhythm Control Rate vs. Rhythm Control? 节律控制 心率控制 ? 用什么药? 心率控制的建议目标:6080次分,休 息时。90115次分,中等量活动时。 VRR-OF VRR-ON P R-B 71.8 75

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