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1、2015版中国慢乙肝防治指南解读 主要更新 术语 标准化 国际化 病原学、流行病 学和预防 HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、 5-14和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4。38%(推荐 意见1-4） 自然史、病理和 发病机制 钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）是HBV感染所需的细胞膜受 体 实验室诊断和临 床诊断 cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝脏检测到 代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5% 失代偿性肝硬化5年生存率：14-35% 基线抗HBc抗体定量预测治疗疗效 血清HBsAg定量预测疾病进展、疗效及
2、预后 无创诊断技术 2015年版中国乙肝防治指南主要 更新和推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 2015年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见 主要更新 治疗原则、适应证临床治愈概念（特定人群） 治疗药物和方案选 择以及检测 明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦和 替诺福韦（推荐意见5-11） 特殊人群管理 植根临床、服务临床、针对热点问题篇幅大幅度增 加、如母婴传播和小儿治疗（推荐意见12-22） 待解决问题特别强调解决中国实际临床问题 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 流 行 病 学 中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 预防推
3、荐意见 中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 自 然 史 中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 主 要 内 容 q实验室检查 q肝纤维化非侵袭性诊断 q治疗目标和治疗终点 实验室检查 2010年版2015年版 HBV血清学检查血清标志物包括HBsAg、抗 HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc 和抗HBc-IgM 血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗 HBe、抗HBc和抗HBc-IgM。HBeAg阳性CHB患者 中，基线抗-HBc定量对Peg-IFN和NAs治疗疗效 有一定的预测价值。血清HBsAg定
4、量检测可用 于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后 HBV DNA、基因型和 变异检查 HBV DNA定量检测和HBV 基 因分型和耐药突变株检测 HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变 株检测 生物化学检查血清ALT和AST、血清胆红素 、血清白蛋白、凝血酶原时 间及凝血酶原活动度、胆碱 酯酶、甲胎蛋白、 血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白和球 蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、-谷 氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶（借助其动态观 察来判断病情发展，预后和临床疗效）、总胆 汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维生素K缺乏或 拮抗剂-诱导蛋白（诊断HCC的另一个重要指 标，可与AFP互为补充）
5、 中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 肝纤维化非侵袭性诊断 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 慢性乙型肝炎治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞 炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、 肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而 改善生活质量和延长生存时间 此外，对于部分适合的患者应尽可能追求 CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应 答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学 的改善 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 慢性乙型肝炎治疗终疗终 点 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 主 要 内 容 q抗病毒治疗适应
6、证及更新要点 q普通IFN-和PegIFN-治疗 qNAs治疗和监测 接受抗病毒治疗人群需同时满足以下条件 抗病毒治疗适应证及更新要点 持续HBV DNA阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小到 大于30岁 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 普通IFN-和PegIFN-治疗方案及疗效 v 长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清 转换率、HBV DNA抑制及生化学应答 v 有研究显示延长PegIFN-疗程至2年可提高治疗应 答率 ，但考虑延长治疗带 来的更多不良反应和经济负 担， 从药物经济 学角度考虑，现阶 段并不推荐延长治疗 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） PegIFN-
7、与NAs联合或序贯治 疗 q 同步PegIFN-与NAs联合治疗对疗 效的提高仍不确切 ，未能显著改善停药后的持久应答 q 使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN，较NAs 单药 在HBeAg血清学转换 及HBsAg下降方面有一定的 优势 ，但仍需从药物经济 学角度进一步考虑 Marcellin Pet al,Gastrenterology 2015;Ning Q,et al JH 2013;Ren H,et al Hepatology 2014(Abstract) PegIFN抗病毒疗效的预测因 素 HBeAg阳性CHB患者 治疗前的预测因素 HBeAg阳性CHB患者 治疗过程中的预
8、测因素 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） NAs治疗中预测疗效和优化治疗 v 首选高基因耐药屏障的药物，如TDF 或ETV；若应用低基因屏障的药物， 应进行优化或联合治疗 v治疗24周病毒学应答情况可预测其 长期疗效和耐药发生率，即NAs治疗 CHB的路线图概念，并因此进行优化 治疗 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） NAs耐药预防和处理 治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETV或TDF 治疗过程定期检测HBV DNA，发生耐药时进 行基因型耐药的检测并给予挽救治疗 药物种类推荐药物 LAM或LdT或ETV耐药换用TDF，或加用ADV ADV耐药，之前未使用LAM换用ETV，或TDF 治
9、疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF，或ETV+ADV 发生多药耐药（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF，或ETV+ADV 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 主 要 内 容 q抗病毒治疗推荐意见及随访管理 q慢性HBV感染者管理流程图 q特殊人群抗病毒治疗推荐意见 q待解决问题 2010 抗病毒治疗推荐意见-HBeAg阳性 患者 推荐意见5：对初治患者优先推荐使用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已 服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如治疗24周后病毒定量300copies/ml ，改用TDF或加用ADV治疗（A1） 推荐疗程 推荐意见6：NAs的
10、总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA 低于检测下线、 ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次 ）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1） 推荐意见7：IFN-和PegIFN的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定 量仍20000IU/ml，建议停止治疗（B1） 药物选择 NAs治疗，在达到HBV DNA 低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换 后，在巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、 且总疗程至少已达2年者，可考虑停药（），但延长疗程可减少复发 2015 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 抗病毒治
11、疗疗推荐意见见-HBeAg阴性患者 药物选择 推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1)。对于已 经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量 300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1） 推荐疗程 推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治 疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停 药（B1） 推荐意见10：IFN和PegIFN的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生 HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降20000IU/ml HBeAg阴性患者：HBV
12、 DNA2000IU/ml 否 持续监测ALT ALT持续正常但同时存在： 肝硬化、肝癌家族史 年龄大于30岁 1-2ULN2ULN 排除ALT升高的其他原因2 持续波动（1-2ULN） 3个月以上 持续3个月 ALT2ULN以上 应启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝 功能失代偿，应立 即启动抗病毒治疗 应考虑肝组织学检查 及无创肝纤维化诊断 存在明显的炎症或纤维化 时启动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测 对于所有 HBsAg/HBV DNA 阳性患者，应每6个月 筛查肝细胞肝癌： B超 AFP 1.肝硬化：组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以
13、明 确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等 2.ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 特殊人群管理推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 特殊人群管理推荐意见见 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 特殊人群管理推荐意见见 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 特殊人群管理推荐意见见 肝移 植患 者 肾功 能损 害患 者 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 特殊人群管理推荐意见见 妊娠相关情况处理 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 特殊人群管理推荐意见见 儿童各年龄段可使用药物： 2-11岁
14、： IFN、LAM或ETV 12-17岁： IFN、LAM、ETV、TDF或ADV IFN不能用于1岁以下儿童治疗 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 待解决的问题 1. 生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用 2. 肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用 3. NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析 4. 寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志 5. 长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响 6. 长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响 7. 基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究 8. 探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性 9. 开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径 10. 探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） 谢 谢
