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1、臂丛神经损伤的诊断臂丛神经损伤的诊断 四川大学华西医院 2004届外科住院医师 汪晓东 2005年4月25日 指导教师:骨科 张世琼教授 韦加林手外科学手术图谱 臂丛神经功能解剖 臂丛由C5,6,7,8神经前支及T1神经前支所 组成。 由C5与C6组成上干,C7独立形成中干,C8、 T1组成下干,其位于第1肋骨表面,每股平均长度 为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束,下干前股组成 内侧束,3个干的后股组成后侧束,束的平均长度 为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支,外侧 束分为肌皮神经与正中神经外侧根,后束分为桡神 经和腋神经,内侧束分为尺神经与正中神经内侧根 。正中神经内外侧两个根
2、分别行走在腋动脉内外侧 2-3cm后,在腋动脉前方组成正中神经主干。 通过遗传学上相关的研究,认为臂丛变异 发生率在716。 有根部、干部、支部多中变异。 臂丛的变异 Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41 颈5神经根 肌皮神经喙肱肌 肩胛背神经肩胛肌、菱形肌 桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头 正中神经旋前圆肌 臂丛神经根的功能支配 三头肌长头、旋后肌 、桡侧腕伸长肌 颈6神经根 腋神经 小圆肌、三角肌 桡侧腕屈肌 桡神经 正中神经 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 颈7神经根 肌皮神经肱肌 正中神经 尺侧腕屈肌 胸长神经(C5C7合成) 前锯肌 胸背神经背阔肌 桡神经 胸
3、前内侧神经胸大肌胸肋部 尺神经 肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌 、指总伸肌、拇长短伸肌、拇 展长肌 指深屈肌 颈8神经根 胸1神经根 正中神经掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌 桡神经示、小指伸肌 臂及前臂内侧皮神经 发病机制 : 高速运动中的头或肩部被撞击;爆炸后的重物由 高处跌下而撞击头或肩部;塌方时,重物压伤颈肩 部,以及胎儿难产分娩时,暴力使婴儿头与肩部分 离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤,若暴力 较重或持续时间较长尚可累及中干,严重时,可累 及整个臂丛神经。 水平位或向上的肢体持续性牵拉伤,如患肢被 皮带或运输带卷入,常常造成C8,T1神经根或下 干损伤,暴力严重或持续时间长可累及中干及上干
4、 。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的 加固,而C8,T1缺乏这种加固,故常造成臂丛神 经下干根性撕脱性损伤,若暴力严重或持续存在, 则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身 体侧方,暴力持续向下牵引时,肢体又同时内旋致 使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外 展90度,再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。 总之随着肢体位置,暴力方向,持续时间的不同造 成不同部位(包括节前节后)的神经撕脱断裂或挫压 伤。虽然C5,C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜 加固,引起撕脱的机会减少,一旦暴力严重,不仅将 椎孔处加固的纤维组织拉断,并且最终将节前丝状结 构拉断,则造成节后合并节前的
5、双重损伤。除了上述 直接暴力与间接暴力外,临床较常见为混合暴力所致 ,如在肩关节脱位或骨折中,臂丛神经不仅受到牵拉 ,而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。 神经损伤病理分类 Seddon(1943年)提出的三种类型: 1、神经失用(neurapraxia):神经传导功能障碍为暂时 性的生理性阻断,神经纤维不出现明显的解剖和形态 上的改变,远段神经纤维不出现退行性变,神经传导 功能一般于数日至数周内自行恢复。 目前神经损伤病理分类及分度,仍按照: Am J Orthop. 2000 Mar;29(3) 2、轴突断裂(axonotmesis):轴突在鞘内发 生断裂,神经鞘膜完整,远段神经纤
6、维发生退 行性变,经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂(neurotmesis):神经束或神经干 完全断裂,或为瘢痕组织分隔,需通过手术缝 接神经,缝接后神经可恢复功能或功能恢复不 完全。 Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1 Sunderland(1968年)的五度分类 第一度损伤:主要表现在神经膜血供或离子交换 暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断,而神经 纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构 仍保持完整,神经损伤的远段不出现顺向变性( Wallerian),对电刺激的反应正常或稍减慢。第 一度损伤的神经,其功能一般于3-4周内很快获 得完
7、全的恢复。 第二度损伤:主要表现为轴突中断,即轴突在损伤处 发生变性和坏死,但轴突周围的结构仍保持完整,损 伤的轴突远段出现顺向变性(Wallerian变性),但不 损伤神经。由于轴突中断,出现神经暂时性传导功能 障碍,神经支配区的感觉消失,运动肌麻痹,萎缩。 由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损 伤的神经可自行恢复,预后良好,其恢复时间取决于 轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离, 一般以每日1mm的再生速度向远段生长。 第三度损伤:其病理特征不仅包括轴突断裂,损伤神经 纤维的远段顺向变性,而且神经内膜管遭到损伤,不完 整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤 ,造
8、成神经束内部出血,水肿,血流受阻,缺血造成神 经束内蛋白质渗出,纤维瘢痕形成,影响神经再生和恢 复。因此,第三度损伤的神经虽可再生恢复,但恢复常 不完全。 第四度损伤:神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断 裂,神经外膜有时亦受到影响,但神经干的连续性仍 保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏 死,大量蛋白质渗出,细胞浸润,结缔组织的增生最 后变成以结缔组织代替的索条,近端与局部残存的神 经膜细胞(Schwann cell)和再生轴突可以形成神经瘤 。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神 经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重,再生轴突 的数量相应的大大减少,再生轴突在神经束内可以自
9、 由进入束的间隙 ,以致许多再生轴突缺失或停止生长 ,结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域,形成有 用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉,交感神经 功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术 ,切除瘢痕段神经,进行神经修复。 第五度损伤:整个神经干完全断裂,断裂的 两端完全分离,或仅以细小的纤维化组织组 成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支 配的运动肌,感觉和交感神经的功能完全丧 失。第五度神经损伤需通过手术修复。 神经损伤部位的组织改变 临床意义: 在神经断端存在着两种组织生长,一种是神经轴突- 即神经纤维内轴质流的生长,另一种是神经轴突周围 的神经间质细胞结缔组织的(鞘膜,束膜,内膜
10、)增 生。 根据两者生长速度有三种情况: 轴质流生长神经结缔组织生长,神经再生良好。 轴质流生长神经结缔组织生长,神经再生一般。 轴质流生长神经结缔组织生长,神经再生不良。 临床的任务: (1)促进神经轴质流生长(各种药物应用促进神经细 胞活跃及加速酶和能量代谢,选择生长活跃时期手术) 。 (2)抑制神经结缔组织生长:1、用新的锐利的刀片或 冷冻外科技术,一次切割神经断端,使组织反应减少到 最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内, 血供丰富,结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉 套管,抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝 合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法,减少吻合 口处环
11、形狭窄。 臂丛神经震荡伤,或称臂丛休克 臂丛神经传导功能失调 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 臂丛神经断裂伤 臂丛神经根性撕脱伤 臂丛神经损伤的病理类型: 诊 断 神经损伤的诊断 首先,神经和肌肉功能检查应注意: 1、周围神经损伤常伴有其他组织的损伤,特 别是在受伤早期,应尽力抢救患者的生命和 保存肢体。 2、向患者说明检查的目的,意义和要求,以 求得到患者的配合。 3、患者取坐位或卧位,将患肢摆平放稳。 4、检查时既要有重点,又要全面,并应有步 骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说, 客观的判断检查的结果。 5、了解症状的进展,受伤时,以后和现在的情况 。明确肢体功能有无恢复现象,有无疼痛,以及疼
12、痛性质和分布情况。 6、检查受伤部位有无伤口,瘢痕,骨折,骨痂, 异物和神经瘤,明确受伤部位和周围神经的关系。 7、检查有无畸形,肌肉萎缩,瞳孔大小,皮肤和 指甲变化,皮温和颜色变化,有无缺汗或多汗现象 。 8、检查皮肤感觉障碍的范围和程度,并用图标记 。 9、检查运动障碍情况的范围和程度,包括关节运 动,肌肉萎缩,肌张力和腱反射的改变。每个关节 运动的检查,应作重复动作,或与健侧相比。 一、神经营养性检查 周围神经包括交感神经纤维,伤后在受伤的神 经分布区内,即能检查到由于汗腺分泌中止, 血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征 象。 1、皮肤在早期干燥,脱屑;晚期则变薄而光 滑细腻。 2、
13、患肢下垂时肤色常出现微紫或微红,并伴 有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤 的一种表现。 3、皮肤溃疡较少见,偶见于足底,手部。偶 因无感觉而被烧伤。 4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能 检查方法如下: (1)用手指触摸皮肤,在无汗区为干燥,光滑感, 出汗区为湿润,粘涩感。 (2)强光(100W)检查:将患肢与健肢置于灯光 下照射数分钟后,正常皮肤出现细小的汗点,患区无此 现象。用放大镜观察更清楚。 5、指甲变厚脆,呈黄色或褐色,并有明显的纵嵴 ,生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。 (3)茚三酮(ninhydrin)试验:茚三酮是含羟 基的酮类化合物,羟基与汗腺中氨基酸,多
14、肽, 糖蛋白结合形成蓝紫色物质,即汗迹。汗迹与指 纹汗腺并列一致,形成有色指纹,即指纹图。无 汗液即不出现指纹图。 检查方法:指腹按压在白色滤纸上,用铅笔勾出 其轮廓,将茚三酮试液滴于其上,略干后将滤纸 在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。 二、感觉障碍检查 检查结果分缺失,减退,过敏,麻痛和正常。 1、感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧,再刺伤肢,自 远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时,需测 定其范围,先用笔在皮肤上标明,然后绘于图纸上。 2、触觉用棉絮,棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上 眼睛,用真假动作加以考验。 3、温度觉用盛满冷(5-10),热(40-45 )水的 两只试管试验
15、。检查者,应不断用自己的皮肤测试试 管的水温。 4、实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼,触摸 试验物地形状,大小,硬软,粗细,厚薄等。 5、两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头 检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能,以了解 其恢复程度。主要测试各指末节掌侧(指腹 )皮肤的两点辨别觉。患者闭眼,迅速说出 是否有两点,然后加大或缩小两点间的距离 ,直至能正确回答最短距离为止。上述为静 止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动 进行检测的方法称运动两点辨别觉,较静止 法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指 腹能辨别的最短距离为2-4mm。 6、拾物试验检查手的感觉和运动功能。患 者闭眼捏取螺丝或针线。或
16、者直视下捉拿 皮球等。 7、感觉功能评定标准: S0:神经支配区内感觉丧失 S1:神经支配区内有深部感觉(关节定位觉) S2:神经支配区内有浅感觉,温度感觉及软硬感觉。 S2+:存在痛觉过敏现象。 S3:痛觉恢复,过敏消失。 S4:两点辨别觉正常为2-4mm,损伤后恢复至10mm以 内为佳;15 mm以内为良;15mm为差。 8、还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配 三、神经干叩击试验(Tinel征) 用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时,若在神经 分布区远端有麻电或蚁走感,即称此试验阳性,表示 神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行,或从 近端向远端进行,出现阳性的部位即神经再生已到达 处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估 计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘,叩打后即 产生上述征象。待髓鞘形成后