《臂丛神经损伤诊疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《臂丛神经损伤诊疗（120页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、臂丛神经损伤的诊断臂丛神经损伤的诊断 四川大学华西医院 2004届外科住院医师 汪晓东 2005年4月25日 指导教师：骨科 张世琼教授 韦加林手外科学手术图谱 臂丛神经功能解剖 臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所 组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、 T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度 为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成 内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度 为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧 束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神 经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根 。正中神经内外侧两个根
2、分别行走在腋动脉内外侧 2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。 通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异 发生率在716。 有根部、干部、支部多中变异。 臂丛的变异 Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41 颈5神经根 肌皮神经喙肱肌 肩胛背神经肩胛肌、菱形肌 桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头 正中神经旋前圆肌 臂丛神经根的功能支配 三头肌长头、旋后肌 、桡侧腕伸长肌 颈6神经根 腋神经 小圆肌、三角肌 桡侧腕屈肌 桡神经 正中神经 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 颈7神经根 肌皮神经肱肌 正中神经 尺侧腕屈肌 胸长神经（C5C7合成） 前锯肌 胸背神经背阔肌 桡神经 胸
3、前内侧神经胸大肌胸肋部 尺神经 肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌 、指总伸肌、拇长短伸肌、拇 展长肌 指深屈肌 颈8神经根 胸1神经根 正中神经掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌 桡神经示、小指伸肌 臂及前臂内侧皮神经 发病机制 ： 高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由 高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩 部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分 离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力 较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累 及整个臂丛神经。 水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被 皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下 干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干
4、 。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的 加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神 经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在， 则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身 体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致 使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外 展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。 总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造 成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压 伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜 加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将 椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结 构拉断，则造成节后合并节前的
5、双重损伤。除了上述 直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致 ，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉 ，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。 神经损伤病理分类 Seddon（1943年）提出的三种类型： 1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时 性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态 上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导 功能一般于数日至数周内自行恢复。 目前神经损伤病理分类及分度，仍按照： Am J Orthop. 2000 Mar;29(3) 2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发 生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤
6、维发生退 行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干 完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝 接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不 完全。 Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1 Sunderland（1968年）的五度分类 第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换 暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经 纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构 仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（ Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第 一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获 得完
7、全的恢复。 第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处 发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损 伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不 损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能 障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。 由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损 伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于 轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离， 一般以每日1mm的再生速度向远段生长。 第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经 纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完 整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤 ，造
8、成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神 经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢 复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常 不完全。 第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断 裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍 保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏 死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最 后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神 经膜细胞（Schwann cell）和再生轴突可以形成神经瘤 。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神 经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突 的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自
9、 由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长 ，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有 用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经 功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术 ，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的 两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组 成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支 配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧 失。第五度神经损伤需通过手术修复。 神经损伤部位的组织改变 临床意义： 在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突- 即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围 的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜
10、）增 生。 根据两者生长速度有三种情况： 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生一般。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生不良。 临床的任务： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细 胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术） 。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或 冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到 最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内， 血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉 套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝 合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合 口处环
11、形狭窄。 臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克 臂丛神经传导功能失调 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 臂丛神经断裂伤 臂丛神经根性撕脱伤 臂丛神经损伤的病理类型： 诊 断 神经损伤的诊断 首先，神经和肌肉功能检查应注意： 1、周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特 别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和 保存肢体。 2、向患者说明检查的目的，意义和要求，以 求得到患者的配合。 3、患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。 4、检查时既要有重点，又要全面，并应有步 骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说， 客观的判断检查的结果。 5、了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况 。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼
12、痛性质和分布情况。 6、检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂， 异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。 7、检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和 指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象 。 8、检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记 。 9、检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运 动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节 运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。 一、神经营养性检查 周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神 经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止， 血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征 象。 1、皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光 滑细腻。 2、
13、患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴 有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤 的一种表现。 3、皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶 因无感觉而被烧伤。 4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能 检查方法如下： （1）用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感， 出汗区为湿润，粘涩感。 （2）强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光 下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此 现象。用放大镜观察更清楚。 5、指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴 ，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。 （3）茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟 基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多
14、肽， 糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指 纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无 汗液即不出现指纹图。 检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出 其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸 在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。 二、感觉障碍检查 检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。 1、感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自 远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测 定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。 2、触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上 眼睛，用真假动作加以考验。 3、温度觉用盛满冷（5-10），热（40-45 ）水的 两只试管试验
15、。检查者，应不断用自己的皮肤测试试 管的水温。 4、实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸 试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。 5、两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头 检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解 其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹 ）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出 是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离 ，直至能正确回答最短距离为止。上述为静 止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动 进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止 法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指 腹能辨别的最短距离为2-4mm。 6、拾物试验检查手的感觉和运动功能。患 者闭眼捏取螺丝或针线。或
16、者直视下捉拿 皮球等。 7、感觉功能评定标准： S0：神经支配区内感觉丧失 S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉） S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉。 S2+：存在痛觉过敏现象。 S3：痛觉恢复，过敏消失。 S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以 内为佳；15 mm以内为良；15mm为差。 8、还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配 三、神经干叩击试验（Tinel征） 用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经 分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示 神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从 近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达 处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估 计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即 产生上述征象。待髓鞘形成后
