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1、ERCPERCP诊治指南诊治指南(2010(2010版版) )解读解读 胡 冰 第二军医大学东方肝胆外科医院内镜中心第二军医大学东方肝胆外科医院内镜中心 ERCPERCP诊治指南诊治指南 中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况 ERCPERCP诊治指南诊治指南 总总 论论 General principles 1.1.疗效与风险疗效与风险 ERCPERCP已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术 经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率95%95% 清除胆总管结石的成功
2、率清除胆总管结石的成功率90%90% 缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率85%85% 1.1.疗效与风险疗效与风险 (Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998. Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007. Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) 1.1.疗效与风险疗效与风险 患患 者者 因因 素素操作因素操作因素 年轻患者年轻患者消化道重建消化道重建肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿反复胰腺显影反复胰腺显影 女性女性乳头旁大憩室乳头旁大憩室免疫抑制免疫抑制晚
3、期肿瘤晚期肿瘤乳头预切开乳头预切开 胆红素正常胆红素正常其他心肺合并症其他心肺合并症胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开 胆管不扩张胆管不扩张肝硬化肝硬化重症胰腺炎重症胰腺炎括约肌测压括约肌测压 可疑可疑SODSOD凝血功能异常凝血功能异常( (乳头气囊扩张乳头气囊扩张) ) 有有PEPPEP史史( (初学者操作初学者操作) ) 已知的风险因素已知的风险因素 1.1.疗效与风险疗效与风险- - 推荐意见推荐意见 严格掌握严格掌握ERCPERCP的的适应证适应证, ,避免不必要避免不必要/ /难以难以 达到目的达到目的的的ERCPERCP 不主张实施单纯诊断性不主张实施单纯诊断性ERCPERCP 对高危
4、病例应对高危病例应采取必要的防范措施采取必要的防范措施( (如预防如预防 性用药、胰管支架等）性用药、胰管支架等） 2.2.条件与准入条件与准入 合法医疗单位，多学科协同合法医疗单位，多学科协同 有有一定的工作一定的工作保有保有量量（ 100 100 例次例次/ /年年） 设施完备，设备器械俱全设施完备，设备器械俱全 主要操作者主要操作者 - - 接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训 - - 完成完成100100例例ERCPERCP、3030例例ESTEST - - 选择性插管成功率达选择性插管成功率达 80%80% - - 年年ERCPERCP工作量工作量 4040例次的例次的ERC
5、PERCP - - 参加学术活动，更新知识参加学术活动，更新知识 2.2.条件与准入条件与准入 推荐意见推荐意见 建立多学科建立多学科（内（内 、外、麻醉、影、外、麻醉、影 像等）像等）合作机制合作机制 根据难易程度，根据难易程度， 实施分级操作实施分级操作 3.3.术前准备术前准备 3.1 3.1 知情同意知情同意 操作操作者者/ /主要助手主要助手 ERCPERCP的必要性的必要性 可能的结果可能的结果 存在的风险存在的风险 委托人签署委托人签署 “ “理解操作风险，理解操作风险， 同意行同意行ERCPERCP。” ” 3.3.术前准备术前准备 3.23.2 凝血功能检查凝血功能检查 血小
6、板、血小板、PTPT、INRINR检查检查( ( 72h72h) )基本正常基本正常 服用服用阿司匹林、阿司匹林、NSAIDNSAID 应停药应停药5 57d7d 服用服用clopidrogrelclopidrogrel、ticlopidineticlopidine等应停药等应停药7 710d10d 服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素 3.3.术前准备术前准备 3.23.2 预防性抗生素应用预防性抗生素应用 无需无需ERCPERCP前常规应用抗生素前常规应用抗生素 已发生胆道感染已发生胆道感染/ /脓毒血症脓毒血症 肝门部肿瘤肝门部肿瘤 器官移植器官移
7、植/ /免疫抑制患者免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 有中有中- -高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者 3.3.术前准备术前准备 3.2 3.2 预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物 目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具 有确实的预防有确实的预防PEPPEP作用作用 PEPPEP高危患者应用？高危患者应用？ 3.3.术前准备术前准备 3.23.2 镇静与监护镇静与监护 俯卧位俯卧位、左倾俯卧位左倾俯卧位、左侧卧位左侧卧位、仰卧位仰卧位 清醒镇静、清醒镇静、深度镇静深度镇静、全、全麻麻 吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护
8、 深度镇静深度镇静/ /全全麻麻由由麻醉医生麻醉医生实施实施 3.3.术前准备术前准备 - 推荐意见推荐意见 建议有条件的单位开展建议有条件的单位开展 深度镇静下深度镇静下ERCPERCP操作，操作， 并由麻醉医生负责实施并由麻醉医生负责实施 建议建议疑难患者疑难患者进行进行术前术前 讨论讨论（多学科多学科） 4.4.术后处理术后处理 并发症的防治并发症的防治 胰腺炎：淀粉酶胰腺炎：淀粉酶/ /脂肪酶，脂肪酶，生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰 酶抑制剂等酶抑制剂等的应用的应用 穿孔穿孔: :胸腹胸腹摄片摄片、CTCT检查，尽早处理检查，尽早处理 胆道感染：抗生素应用、内镜引流、胆道感染：抗
9、生素应用、内镜引流、PTCDPTCD 出血：内镜治疗、放射介入、手术出血：内镜治疗、放射介入、手术 4.4.术后处理术后处理 引流管引流管的的管理管理 鼻胆管：鼻胆管：妥为固定，妥为固定，谨谨防脱出防脱出；计量观察，造；计量观察，造 影复查；临时性引流，不宜长期留置影复查；临时性引流，不宜长期留置 胆道支架：胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考一旦出现发热、黄疸等，应首先考 虑支架失效，及时虑支架失效，及时更换支架更换支架 胰管支架：胰管支架：预防预防性应用者应在性应用者应在2 2周内去除周内去除, ,其他其他 应根据具体情况决定应根据具体情况决定 4.4.术后处理术后处理 - 推荐意见推
10、荐意见 采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专 人照看，密切人照看，密切观察观察直至患者清醒直至患者清醒 切实做好切实做好ERCPERCP术后患者的病情观察术后患者的病情观察, ,及时发现可能及时发现可能 的并发症的并发症, ,尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理 操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预 计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项 胆总管结石的胆总管结石的ERCPERCP诊治诊治 The role of ERCP in patients with common bile duct stro
11、nes 5.5.胆总管结石的诊断胆总管结石的诊断 胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程 6.6.病例选择病例选择 6.6.病例选择病例选择 - 推荐意见推荐意见 单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议建议首先首先 考虑考虑ERCP/ERCP/ ESTEST胆管取石胆管取石 合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者，在，在ERCPERCP清除胆管结石后，建议限期清除胆管结石后，建议限期 实施胆囊手术（腹腔镜）实施胆囊手术（腹腔镜） 原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄 患者，
12、建议首先考虑外科治疗患者，建议首先考虑外科治疗 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎，重型患者建议，重型患者建议尽早（尽早（ 3 6 6月月 经济条件许可经济条件许可 良性狭窄良性狭窄/ /性质尚未确定者性质尚未确定者 癌栓型癌栓型/ / 腔内侵润型肿瘤腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻高位肝内胆管梗阻 10.10.胆管狭窄的常用方法胆管狭窄的常用方法推荐意见推荐意见 ENBDENBD建议建议作为临时性引流措施，一般使用作为临时性引流措施，一般使用 不宜超过不宜超过1 1月，否则应改用其他内引流方式月，否则应改用其他内引流方式 塑料支架的平均通畅期在塑料支架的平均通畅期在3-43-4月左右月左右,
13、,一旦一旦 发生发生支架失效支架失效，应考虑及时更换，有条件，应考虑及时更换，有条件 者也可每者也可每3 3个月左右定期更换个月左右定期更换 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的 治疗，不治疗，不宜宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流用于肝门区或肝內肿瘤的引流 11.11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCPERCP治疗治疗 11.111.1 总体原则总体原则 ERCPERCP是是姑息性胆管引流的首选方法姑息性胆管引流的首选方法 不具备不具备ERCPERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果条件、操作失败、或內镜治疗效果 不佳时不佳时应应考虑采用考虑采用PTCDPTCD
14、 手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要 胆管恶性狭窄的治疗需要胆管恶性狭窄的治疗需要多多学科协同完成学科协同完成 11.11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCPERCP治疗治疗 11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理 置管困难置管困难 引流不完全引流不完全 感染性并发症高感染性并发症高 11.11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCPERCP治疗治疗 11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理 明确诊断明确诊断, , 避免诊断性避免诊断性ERCPERCP 了解胆管梗阻部位、程度了解胆管梗阻部位、程度
15、了解胆管交通、肝脏代偿情况了解胆管交通、肝脏代偿情况 规避引流效果极差的病例规避引流效果极差的病例 预先设计引流方案预先设计引流方案 建议建议：ERCPERCP前尽可能常规做前尽可能常规做MRCP MRCP /CT/CT 11.11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCPERCP治疗治疗 通过通过梗阻段方可注射造影剂梗阻段方可注射造影剂 先抽吸后先抽吸后造影造影 抽吸量少不造影抽吸量少不造影 避免加压避免加压/ /多重显影多重显影 避免胆囊过度显影避免胆囊过度显影 谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义 11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理 11
16、.11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCPERCP治疗治疗 11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理 单侧单侧oror双侧引流尚未定论，需要更多对照研究双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系胆系 40%, 40%, 胆汁胆汁 40ml40ml 单侧单侧单侧单侧 引流已足引流已足够够够够 双支架引流适合双支架引流适合II II型或双侧显影病例型或双侧显影病例 11.11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCPERCP治疗治疗 SEMSSEMS比比塑料支架具有更长的引流塑料支架具有更长的引流 通畅时效，预计生存期超过通畅时效，预计生存期超过6 6个个 月的病例建议首先考虑月的病例建议
