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1、造影剂肾病 -CIN Contrast Media Induced Nephropathy 兰州大学第一医院 张钲 定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加 重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高25% 或者 绝对值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L) 欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 使用对比剂后2472内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7- 10天内恢复正常。 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389 CIN对比剂肾病 对比剂：心脏介入医师的“视网膜” n目前PCI手术成功率高, 并发
2、症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量增 加 nMCT和X线增强检查的广泛使用, 使造影剂使用更加广泛 n患者逐年增加, 治疗更多复杂病变(LM，CTO, 分叉病变, 急诊PTCA，等) n目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量增 加, n对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注, n特别是对于心功能不全, 糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI 治疗，对比剂的相关性尤为明显. 造影剂的毒性反应的重叠 Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19 心血管反应(直接和间接) 心肌电生理 心动过缓: 窦性和/或
3、 房室传导阻滞 心动过速: 窦性, 室性 室颤 血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压 肾脏毒性 甲状腺毒性 过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛 类过敏样反应 PCI时如何选择对比剂？ 所有的对比剂都一样吗? 心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？ 有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病 (CIN)的发生率？ 复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂? 对比剂（CM）的演变 R R RRR R CH3CONH RRR II II II II II II II RR II RCOONa+/Meg+ I R COONa+/Meg+ I 离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐 非
4、离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显） 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克） 举例分子结构年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗 血液渗透压的58倍 低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善 渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+ 对比剂的结构-安全性的源泉 不同类型造影剂的水溶性比较 OH OH I I I R2R1 OH R3 OHOH OH I I I R2R1 OHOH R3 OHOH OH I I I R2R1 OH OH OH R3 OH
5、 碘普罗胺 Iopromide 优维显 4个羟基 碘帕醇 Iopamidol 典比乐 5个羟基 碘海醇 Iohexol 欧乃派克 6个羟基 碘克沙醇的分子结构 CONHCH2CHCH2 NCH2CHCH2N OC CH2CHCH2NHCO CONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCO H3C CO CH3 OH OH OH OH OH OH OH OH OH I I I I I I I I I I I I 碘克沙醇是一种非离子, 双体, 六碘, 水溶性的与人体血浆渗透压相同的X线对比剂 减少了粒子数，渗透压与血浆相同，减低了渗透毒性 增加了羟基数，是目前亲水性最强的造影剂，减低了化学毒性
6、，过 敏反应得发生率非常低。 2019/11/258 1870 2130+ HOCM 521 915 LOCMIOCM 290290 Blood 2000 对比剂的渗透压 HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂（次高渗对比剂）; IOCM, 等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm/kg H2O 低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用 对比剂。渗透压仍然高达人体血液的 两倍，其化学成分仍会对组织产生毒 性作用（又称为：次高渗对比剂）。 等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液 相同，心肾耐受性和安全性较高，常 用于高危患者的PCI治疗。 对比剂的渗透作用: 导致体内
7、水份转移 Hypertonic CM H2O 1 H2O H2O H2O 2 H2O 3 血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现 Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001 LametschwandtnerLametschwandtner A A et al,et al, Data on file 1994, Data on file 1994, NycomedNycomed AmershamAmersham 红细胞红细胞 内皮细胞内皮细胞 等渗对比剂等渗对比剂 (290mOsm/kg (290mOsm/kg H H2 2 O)O) 生理盐水生理盐水 (
8、(与血浆等渗与血浆等渗) ) 离子型离子型 高渗对比剂高渗对比剂 (2000mOsm/kg (2000mOsm/kg H H2 2 O)O) 非离子型非离子型 低渗对比剂低渗对比剂 (844mOsm/kg (844mOsm/kg H H2 2 O)O) 对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害 n 造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。 n 造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。 n 促进血栓形成。 “ “高渗对比剂可导致高渗对比剂可导致 内皮损害而引发血内皮损害而引发血 栓形成栓形成.”.” -ESUR-ESUR欧洲泌尿生欧洲泌尿生 殖放射协会对比剂指南殖放射协会对比剂指南 LO
9、CMLOCM HOCMHOCMNS IOCM PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓 性并发症与对比剂有关系吗？ Virchow血栓形成三角学说 即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果， 对比剂与血栓的讨论，将围绕Virchow学说的三要素 RUDOLF VIRCHOW, 1821-1902 内皮细胞损伤和血栓形成 正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素（ PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。内 皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。 实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶 原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性
10、凝血系统在受 损的内膜处形成血栓。 对比剂与炎症反应 n炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。 n有研究表明：对比剂渗透压和电离度作为MAP激酶和NFkB 的主要刺激物，37，38可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成 。尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性 和/或短期不良后遗症中得到反映。 正常红细胞棘细胞 小结 n造影剂的渗透压和电离度可以造成血管内皮的 损伤，从而启动血栓形成的过程 n造影剂的渗透压和电离度可以通过活化MAP 激酶和NF-kB使白细胞分泌炎症因子，造成局 部的炎症反应，促进血栓形成的过程。 对比剂用于经皮穿刺冠脉腔 内血管成形术（PTCA）病人的随 机
11、试验 COURT研究 Ref. Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7 20002000年年 COURT研究：815例PCI分析 Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCADavidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177.Circu
12、lation. 2000;101:2172-2177. MI发生率下降55% 发病率% p=0.05 2 4.4 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 威视派克海赛显 住院期间发生率% p = 0.027 5.4 9.5 0 2 4 6 8 10 威视派克海赛显 MACE发生率下降43% COURT研究的结论 n与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期 间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。 n碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43% n碘克沙醇组的手术成功率明显较高 n使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果 1,276例接受PCI的病
13、人使用碘克沙醇或碘帕醇 的比较研究 住院期间和30天的主要心脏不良事件(MACE)的 比较 VICC研究 Ref. Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660 20032003年年 VICC 研究：1,276例PCI分析 Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660 MIMI的发生率下降的发生率下降53%53% 3.4 7.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 典比乐典比乐威视派克威视派克 发病率% p = 0.00
14、2 住院期间发生% p = 0.003 9.0 4.8 0 2 4 6 8 10 典比乐典比乐威视派克 威视派克 MACE的发生率下降45% VICC研究: 结论 n与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的 PCI手术后主要临床不良事件减少 n本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发生率较低 (相 对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。 总结：对比剂与血栓形成 n有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验（ COURT和VICC ）都表明：与低渗对比剂相比，非离子型 等渗对比剂(碘克沙醇)可以降低病人住院期间PCI手术后缺 血
15、并发症和血栓的发生率! n高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂（威视派克）， 有利于降低PCI术后血栓事件！ 心肾危险因素 心脏疾病肾脏疾病 心脏疾病患者急性肾 功能衰竭和死亡 疾病交叉部分有2种 主要结果，我们着重 介绍急性肾功能衰竭 心肌梗死 心衰 l舒张期 l收缩期 心律失常 肾病患者心脏死亡 心脏病患者中急性肾衰的主要原因 n对比剂肾病(CIN) Contrast Media Induced Nephropathy n心肺旁路手术后的急性肾衰 造影剂肾病(CIN)是心脏病介入治疗(PCI)中的另一 个阿基利斯之踵(ACHILLES HEEL) n一项大规模的观察研究报告1,826例 心
16、血管造影的患者中CIN的发生率为 14.5 （ Mccullough PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) n医源性急性肾功能衰竭的第三位常 见原因 ( Berg KJ. Scand J Urol Nephrol, 2000, 34: 53175322 ） n发生CIN的病死率比未发生CIN患者 的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494) 定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加 重，未发现其他原因，3天内发生：
