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1、小儿透析的特点 皖南医学院附属弋矶山医院血液净化中心 谈雅吟 HELP 背景 生活水平 的提高 药品的滥用 ESRD年增长 2-3.5/百萬人口 儿童透析患者 增加 MODS 救治支持 小儿ESRD 常规治疗 1955 1962 1967 现在 HD治疗ARF 药物中毒 HD治疗第一 例儿童CRF 美国第一家 儿童HD室 发展 小儿肾脏的特点 新生儿 20ml/(min*1.73m2) GFR 1个月 48ml/(min*1.73m2) 6个月 80ml/(min*1.73m2) 12岁 接近成人水平 原因 入球及出球小动脉阻力高 肾小球毛细血管通透性低（滤过膜有效 孔径2nm） 血压低 滤过
2、膜的面积较成人小 肾脏储备功能小易致肾衰 常见儿童急性肾衰的原因 百分比年齡（） 1-12月 齡 1-4歲4歲 灌注不足 3865.819.514.6 肾肾毒性物质质 921.026.352.6 肾肾小球肾肾炎 16017.682.4 溶血性尿毒 症候群 3150.830.818.5 阻塞性肾肾病 412.55037.5 肾肾静脉栓塞 110000 其他 10.300.7 常见儿童慢性肾衰原因 肾小球肾炎34 肾盂肾炎（泌尿道先天异常）22 遗传性肾病16 肾发育畸形11 其他12 Wilms tumor 系统性红斑狼疮 间质性肾炎 内容 小儿透析指针1 小儿常用血液净化疗法2 血管通路3 小
3、儿腹膜透析4 小儿长期透析的相关问题5 无尿期超无尿期超 过过过过2424小小时时时时 严严严严重中枢重中枢 神神经经经经症状症状 充血性心充血性心 力衰竭力衰竭 BUN150BUN150 mg/dlmg/dl 严严严严重代重代谢谢谢谢 性酸中毒性酸中毒 高高钾钾钾钾伴心伴心电电电电 图变图变图变图变 化化 急诊透析 先天性先天性 代代谢谢谢谢异常异常 严严严严重重 高尿酸血症高尿酸血症 误误误误食毒物食毒物 尿毒症症状 血中P10mg/dl HCO35mg/dl (4歲)。 末期肾病合并症 CCr 0.60 标准蛋白分辨率（nPCR）是评价 营养状态的最好指标（1.0g/kg.d） Kt/v
4、=-In(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W URR=100 (1-Ct/C0 ） nPCR=9.35G+0.29Vt 透析充分性的评价 自我感觉良好 适当的肌肉组织 血压良好控制 没有明显的液体负荷 血清白蛋白35G/L 血红蛋白100G/L 轻微骨病 神经传导速度和脑电图正常 间断性血液透析 局限性 优势 能够快速清除溶 质和超滤水分 治疗严重的超负 荷、先天性代谢 异常、高钾血症 患儿 有腹膜透析禁忌 症 需要良好的血管 通路和专业技术 和护理人员 不适宜血流动力 学不稳定的婴幼 儿 容易引起失衡综 合症和低血压等 并发症 可调钠透析 低温透析 每日短时透析每次两小时，每
5、周6天 透析间期 体重变化 小 对有效血 容量影响 小 符合生理 易耐受 夜间血液透析 改善患儿 生活质量 安全性较差 长期应用经验很少 指每周6-7天，每次8小时的夜间透析 曾有数例报道（国外）证实HNHD在 儿童可行、安全。 持续缓慢低效血液透析 介于IHD和CRRT之间的治疗模式 血流动力学稳定 对低分子毒素的清除优于CRRT，治疗重症ARF 及CRF的有效措施 国外应用儿科学证实具有类似与CRRT的血流动 力学稳定性 血液灌流 脂溶性的相对分子量4000 左右的大分子物质可被吸附 并有效清除 巴比妥、导眠能、 百草枯、地西泮、 毒鼠强、鱼胆等 中毒的治疗 血液灌流联合血液透析 急性中毒
6、引起的重症 急性肾衰竭及尿毒症 DNA免疫吸附证实对重症 狼疮患儿体内的自身抗体 有明显的清除作用 免疫 吸附 血浆 置换 选择性的清楚血浆脂质治疗家族性高胆固醇血症 格林-巴利综合症、溶血尿毒综合症、Goodpasture综合症 、血栓性血小板减少性紫癜、暴发性肝功能衰竭、中毒性 休克 连续性肾脏替代治疗 小儿重症ARF CRF合并尿毒症脑病、 尿毒症心肌炎、暴发性肝功能衰竭、 全身性炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能障碍综合症（MODS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、干细胞移植术后、 体外循环心脏术后、肿瘤溶解综合症、遗传代谢缺陷病 适应症 心肺功能的稳定 代谢调节 营养支持 液体
7、及酸碱平衡 内容 小儿透析指针1 小儿常用血液净化疗法2 血管通路3 小儿腹膜透析4 小儿长期透析的相关问题5 血管通路的建立 长期HD的必要条件 小婴儿甚至新生儿都可以HD 足够的血流量是长期HD成功与否的 重要因素，身体小，血管细，合作困难 ，选择和制作血管通路通道困难 血管通路的种类 临时性血管通路 半永久性血管通路 永久性血管通路 AV graft 17% AV fistula 20% External catheter 63% 血管通路的种类 临时性 血管通路 半永久性 血管通路 永久性 血管通路 以下几点 （1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点， 压
8、迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要 适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫 时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为 宜。 （2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。 热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防 感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。 按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按 摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15
9、min，每天2 3次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内 膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还 可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片， 中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换 ，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、 清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使 用寿命。 （3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。 （4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、 提重物，尤其是术
10、后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向 瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤 或血管杂音34次。 . 永久性血管通路 （1）避免过度脱水，保证血管充盈 。 （2）防止低血压、低血容量的发生 。 （3）不在有瘘的一侧手臂上测血压 、抽血和输液等。 半永久性血管通路 以下几点 以下几点 （1）直接穿刺动静脉 动脉：股、桡、足背、 肱动脉 静脉：前正中、股、大 隐静脉 临时性血管通路临时性血管通路 以下几点 （1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点， 压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520
11、min，用力要 适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫 时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为 宜。 （2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。 热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防 感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。 按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按 摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天2 3次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组
12、织再生，加速血管内 膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还 可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片， 中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换 ，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、 清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使 用寿命。 （3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。 （4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、 提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向 瘘侧侧卧，保
13、持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤 或血管杂音34次。 . 永久性血管通路 （1）避免过度脱水，保证血管充盈 。 （2）防止低血压、低血容量的发生 。 （3）不在有瘘的一侧手臂上测血压 、抽血和输液等。 半永久性血管通路 以下几点 以下几点 （2）经皮留置中心静 脉插管 （双腔静脉导管：直径 1.62.6mm） 优点：操作相对简单， 迅速适用 临时性血管通路临时性血管通路 以下几点 （1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点， 压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要 适中，不能完全阻断血流，又不使
14、其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫 时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为 宜。 （2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。 热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防 感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。 按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按 摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天2 3次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内 膜损伤后快速修复过程，从而
15、可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还 可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片， 中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换 ，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、 清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使 用寿命。 （3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。 （4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、 提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向 瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤 或血管杂音34次。 . 永久性血管通路 （1）避免过度脱水，保证血管充盈 。 （2）防止低血压、低血容量的发生 。 （3）不在有瘘的一侧手臂上测血压 、抽血和输液等。 半永久性血管通路 以下几点 以下几点 （3）颈内静脉位置 表浅，易穿刺、保 留时间长、感染、 流量不足、堵塞发 生率低 临时性血管通路临时性血管通路 以下几点 （1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点， 压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要 适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出
