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1、 甲亢性心脏病诊疗方案 甲亢性心脏病是指在甲亢基础上出现的 心脏增大，心律失常（以房性心律失常为 主，如房颤、房扑、房速、频发期前收缩 ）、心力衰竭等一系列心脏病症状，约占 甲亢病人的10%左右。 其诊断标准包括： （1）甲亢伴房颤，频发期间收缩或心脏扩大；（2）高输 出量顽固性心力衰竭而无其他原因者；（3）甲亢控制后 上述情况好转或明显改善。 对以下情况应高度怀疑: （1）原因不明的房性心律失常，如房颤、房扑且心室率 不易控制； （2）以右心衰为主或首发为右心衰，但无心脏瓣膜病、 肺源性心脏病、先天性心脏病史及体征、心脏彩超依据， 且对利尿剂效果欠佳； （3）不明原因的窦性心动过速、心脏增大
2、或心电图异常 。 甲亢心的心力衰竭可分为两种类型，一 类是心动过速和心排出量增加导致的心力 衰竭，主要发生在年轻患者，此类心力衰 竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排 出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力 衰竭”，甲亢控制后，心功能多可恢复。另 一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性 心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患 者，此类多属于心脏泵衰竭。 治疗方案： （1）心力衰竭合并快心室率房颤患者，可选用短 效洋地黄制剂西地兰，首剂0.2mg-0.4mg生理盐 水20ml稀释后缓慢静脉注射，如有必要，可4-6小 时重复使用一次，一般每日剂量不宜超过1.2mg 。使用数天后，心衰症状好转，房颤得到
3、控制可 改为口服洋地黄制剂地高辛0.25mg qd。此类药 物禁用于：洋地黄中毒、预激合并房颤、高钙血 症，II度或高度房室传导阻滞，单纯二尖瓣狭窄的 窦性心律，肥厚型梗阻型心肌病。此类药物禁止 与钙剂同用。用药过程中监测电解质变化，低血 钾、低血镁均可诱发洋地黄中毒，一般认为血钾 水平在4.0mmol/L左右为宜。 快心室率房颤如洋地黄效果不佳的情况下 ，可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如地 尔硫卓针（50-60mg于生理盐水50ml微量 泵入）。因本品有负性肌力及降低血压、 延长房室结不应期的作用，不建议用于重 度或急性心力衰竭。收缩压低于90mmg需 停药。胺碘酮虽可对抗快心率心律失常，
4、但因本身含碘，可参与甲状腺激素的合成 ，一般情况下不建议使用。 心力衰竭失代偿期，如重度或急性心力衰 竭、心源性休克不建议使用B-受体阻滞剂 ，仅在心功能好转后，可选用心得安、比 索洛尔等减慢心室率。心得安不可用于阻 塞性肺疾病，可选用高选择性B-受体阻滞 剂比索洛尔、艾司洛尔。 （2）利尿剂的使用：心力衰竭伴浮肿，尿 量减少，肝脏淤血首选呋塞米20-40mg静脉 注射，用药过程中注意补充电解质，避免 低血钾。心衰及浮肿等症状好转后可换用 氢氯噻嗪及安体舒通，减轻心脏前负荷， 并可重塑心肌构造。ACEI及ARB具有逆转 心室肥厚，重塑心肌构造等作用，如无禁 忌症亦建议使用。 （3）硝酸酯类的使
5、用：对心力衰竭合并血 压明显增高，心肌缺血者，可选用硝酸酯 类药物减轻心脏后负荷。常用的有硝酸甘 油（10-15mg于生理盐水50ml微量泵入） ；单硝酸异山梨酯（20-40mg于生理盐水 50ml微量泵入），用药过程中密切关注血 压变化。本类药物不可用于重度贫血、脑 出血急性期、低血压休克、闭角性青光眼 等。 非药物治疗包括给氧、心电监护、避碘， 富维生素，高能饮食、计24小时出入量、 监测血压，心律、心率，监测电解质变化 。必要时监测血氧饱和度等。 特殊情况下，在甲亢长期得不到控制，由于一些应激的激 发因素，使甲亢病情突然加重，或131碘术后甲状腺破坏 ，甲状腺激素大量释放、甲状腺毒症加重，有甲亢危象或 者心脏危象征兆，需大剂量使用短效硫脲类药物如丙基硫 氧嘧啶阻断甲状腺激素的释放，剂量最少300mg bid以上 。而糖皮质激素可使T3、T4快速下降，明显抑制TRAb， 减轻外周组织对甲状腺激素的敏感性，减少因外周T4通过 脱碘向T3的转换，并有免疫抑制作用。但由于其副作用较 多，一般仅用于甲亢危象或危象前期患者。可选用中短效 制剂如氢化可的松100mg bid，稀释后静脉滴注。关于B- 受体阻滞剂，如无禁忌症，及早使用，在控制心室率同时 还可抑制T4向T3的转换，一般选用心得安，10mg tid-qid 。
