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1、第三军医大学新桥医院老年病科 孟小明 I型呼吸衰竭: 缺氧性，PaO2 24次/min，充血 性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动 用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常 PH45 mm Hg，或氧合指数 4 h/d)、治疗有效则继续应用。 推荐意见：由于现有的研究结果不一致，尚未 能得出统一建议。对于有应用指征的患者，可 试用NPPV，如果有效和依从性好(4 h/d)，则 继续应用C级。 心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血 症，NPPV有可能改善氧合和呼吸困难的同 时，可通过下列机制改善心功能：（1）胸 内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压， 抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压， 并能
2、反射性抑制交感神经兴奋性、降低外 周血管阻力，减轻心脏后负荷；（2）胸腔 内压升高，减少了体循环的回心血量，减 轻了左心的前负荷。 推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者 的气促症状，改善心功能，降低气管插管 率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应 用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg 的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增 加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合 征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 免疫功能受损患者，如：恶性血液病、AIDS 、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插 管后，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤 。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高
3、。 推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患 者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管 插管的使用和病死率A级。因为此类患者总 死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使 用。 哮喘急性严重发作时，气道黏膜严重充血、 水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内 广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严 重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压 (PEEPi)，是严重喘息的基础。常规药物治疗 下，机械通气是挽救患者生命的重要措施。 推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应 用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以 尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾 化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗
4、后无改善应及时气管插管有创通气。 内源性呼气末正压（PEEPI）:在正常情况下， 呼气末肺容量处于功能残气位时，肺和胸廓的 弹性回缩力大小相等、方向相反，呼吸系统的 静态弹性回缩压为0，肺泡压为0；在病理情况 下，呼气末肺容量位高于功能残气容量位，此 时呼吸系统的静态弹性回缩压升高，肺泡压也 升高，这种升高的肺泡压称为PEEPI 哮喘和肺气肿病人功能残气量增高是由于最大 呼气之末，呼吸性细支气管关闭所致 气道动态陷闭 气道狭窄，分泌物增多 用力呼吸 浅快呼吸 呼 吸 浅 快 死 腔 通 气 肺功能 内 源 性 （内源性呼气末正压） PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性， 呼气不完全，FRG
5、致使肺弹性回缩，肺泡压 上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者 自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼 气末肺弹性回缩力做工，产生一定负压抵消 PEEPi方能产生触发负压。 PEEPi增加机械通 气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲 劳，停机困难，COPD缓解期， PEEPi为 2.4 1.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O 机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围 诊断病例数发发生率（）PEEPi范围围 cmH2O COPD4545/45(100)2.6-26 囊性纤维 化11/1 （100）11 哮喘33/3 (100)13.5-20 ARDS2815
6、/28 (58)1.0-8.1 心源性肺水肿108/10 (80)1.0-6.0 其他105/10 (50)1.0-4.1 其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者 PEEP 对动脉血气和分流的影响 基础值3cmH2O7cmH2O pH 7.4330.0377.47 50.023 *7.46 30.039 PaCO2mmHg 42.3 4.839.7 3.839.9 5.0 PaO2mmHg 90.6 40.895.8 42.3 *94.6 37.8 SaO2% 95.5 2.596.4 2.4 *96.3 2.4 Qs/Qt 16.4 10.113.3 9.1 *12.5 8.9 * *
7、P0.05 PEEP 对混合静脉血气的影响 基础值3cmH2O7cmH2O pH 7.3980.0357.424 0.0367.415 0.046 PvCO2mmHg 47.0 4.344.9 4.644.0 3.9 PvO2mmHg 39.5 5.3539.1 4.2 37.9 4.9 * SvO2% 72.1 6.973.6 5.0 71.2 6.3 * P15cmH2O则肺泡扩张进入平坦段， 而胸腔压力明显增加。PEEP5cmH2O，不 影响血流动力学。 lPEEP为 PEEPi 5085% l PEEP达 PaO2和 SaO2最高，不影响心输出 量，即供氧量 DO2 最高 正常肺的容量
8、压力曲线,休息时肺的FRC是2升。 肺容量低和肺僵硬顺应性差时需要非常高的呼吸作 功以使肺容量达到FRC水平来获得合理的顺应性。 肺顺应性降低时，为了达到500 ml目标潮气量，呼吸作功仍然很 高P3 。给吸气时压力支持以减低呼吸作功负荷，减低胸内压(P4), NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患 者在COPD急性发作前生活基本可以自理； （2）感染是AECOPD的原因；（3）经过 治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身 的一般状态比较好，神智清晰；（5）痰液 不多和气道清除能力较好；（6）需要的通 气参数：吸入氧浓度40%、压力支持12 cm H2O（1 cm H2O= 0.098 kPa）、SIMV频 率12次/min。 第一阶段：感染和严重通气不良 第二阶段：感染一旦有效控制（感染窗出 现），通气不良成为主因，特别是呼吸肌 疲劳，拔管改用NPPV，可预防VAP等。 肺部感染控制窗（PIC window）：支气管- 肺部感染常经人工气道有效地引流痰液及 合理地应用抗生素治疗3-5日后，临床表现 为：痰量减少、色转白，体温下降，白细 胞降低，胸片上支气管-肺部感染影消退等 呼吸肌疲劳的定义根据1988年美国心肺和 血液研究所(NHLBI)制定的定义，呼
