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1、社区全科门诊模拟教学COPD 无锡市人民医院全科医师规范化培训基层实践基地 旺庄社区卫生服务中心团队 顾晏新、黄小洁、袁佳欢、周涛 慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路 旺庄街道社区卫生服务中心 慢性阻塞性肺病（COPD）定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导 致的气道和/或肺泡异常引起的。强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响。 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）2017 病史资料 患者，男性，70岁，因“反复咳痰喘10余年，再发加重1周”就诊。 既往有高血压、脑梗塞病史。 您是接诊医生该如何处
2、理？ 问题一：该患者可能的疾病 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张症 充血性心力衰竭 闭塞性细支气管炎 支气管哮喘 哮喘慢阻肺重叠综合征 问题二：面对这个患者你打算做什么？ - 首先从问诊开始 1、问诊思路？ 2、问诊主要内容？ 1、针对这个患者问诊的思路：可参考RICE问诊法： R（Reason）原因，病人为什么来就诊； I（Ideas）想法，病人对自身健康问题怎么看； C（Concerns）关注；病人的担心； E（Expectations）病人的期望。 2、针对这个患者，问诊的主要内容： 主要症状的描述和病情演变； 既往病史：包括既往有无类似的发作、诊疗情况及既往相关病史； 家族史
3、； 生活方式、心理和社会因素。 问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查 面对这个患者准备如何进行体格检查？为什么？ （针对这个患者需要重点查体内容有哪些？） 问题四：针对这个患者基层能做的辅助检查？ 血常规 胸片 心电图 问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血压病2级（很高危） 缺乏运动 缺乏规范治疗 诊断可采用Murtagh安全诊断策略 问题六：针对该患者需要和哪些疾病鉴别？ 支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张症 闭塞性细支气管炎 哮喘-慢阻肺重叠综合征 慢性阻塞性肺病诊断依据 症状 呼吸困难 进行性加重, 常活动时加重, 持续存在 慢性咳嗽
4、： 间歇性或无症状, 任何类型慢性咳嗽 咳嗽合并咳痰 危险因素 吸烟和被动吸烟 空气污染 吸水烟、室内生物燃料 职业粉尘和化学物质 慢阻肺家族史 肺功能检查 吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC 2 2次或 更多次 或 1 次导致 住院的 急性加 重 0或1 次 （未导 致住院 ） 每年急性加重次数 2017GOLD 稳定期治疗 教育和管理 避免各种致病因素 康复治疗 非药物： 药物： 问题八：慢阻肺的基层治疗决策 慢阻肺分级管理 问题九：慢阻肺转诊指征 初次筛查筛查 疑诊诊慢阻肺患者。 随访访期间发现间发现 慢阻肺患者症状控制不满满意，或出现药现药 物不良反应应，或其他不 能耐受治疗疗的情
5、况。 出现现慢阻肺合并症，需要进进一步评评估和诊诊治。 诊诊断明确、病情平稳稳的慢阻肺患者每年应应由专专科医师进师进 行一次全面评评估，对对 治疗疗方案进进行必要的调调整。 随访访期间发现间发现 出现现急性加重,需要改变变治疗疗方案： 医生判断患者出现现需上级级医院处处理的其他情况或疾病。 对对具有中医药药治疗疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。 问题十：该患者后续的健康管理 告知病人诊断，目前病情 让病人建立对诊断、管理和治疗的态度 针对性的健康教育 安排随访 问题十一：SOAP病历 S-主观资料 主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周 现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于
6、外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约 2-3次，住院输消炎类（具体不详）药物治疗后好转。平时偶有胸闷、气喘时自行用万托林喷雾后 可缓解。1周前患者又出现咳嗽、咳痰等症状，痰为白色泡沫样且不易咳出，自行喷万托林，口 服头孢类药物2天，症状未缓解且加重，并伴有稍活动后胸闷、气喘等症状。自发病以来，患者 无发热，精神、睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平时口服左旋氨氯地平2.5mg qd降血压 ，平时门诊配药时测血压正常。有脑梗病史5年，目前无特殊不适。否认糖尿病、心血管病史， 否认肝炎、肺结核发病史，否认手术及外伤史，
7、否认输血史，否认食物、药物过敏史。 家族史：否认相关疾病家族遗传病史。 生活习惯与家庭、社会背景： 家里做菜口味一般，平时荤素搭配。以前是农民，现平时很少活动，喜欢打麻将。吸烟史30-40 年，后因咳嗽2年前戒烟，之前1天20根。爱人也是农民，家庭和睦，2个儿子，经济较宽松。 S-主观资料 书写内容健康问题 主诉反复咳嗽、胸闷、气喘 起病起病时间、当时的诊断与治疗、平素药物情况（症状发生 的前后顺序、咳嗽症状持续时间 、既往检查结 果） 本次病情变化和诊治经过症状变化（诱因？） 伴随症状（胸痛、咯血？） 治疗情况及效果 既往病史高血压（控制可？监测频 率？） 脑梗塞（服药情况？） 个人史吸烟史
8、（幼年喘息史？粉尘、毒物接触史？） 家族史早发心脑血管疾病家族史？家族肿瘤史？ 生活方式、心理及社会因素运动、饮食习惯、经济情况（对疾病的担心？） O-客观资料 体格检查：身高 172cm，体重65kg，BMI：21.97，腹围74cm，体温 36.8， 脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压132/78mmHg。神清，精神软，双侧颈静脉无 充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，口唇微绀，咽红，双侧扁桃体未见肿大，桶 状胸，两侧肋间隙增宽，肺部叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰 音，未及哮鸣音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC10.2109/L，N
9、88.6%，CRP 23.5mg/L。胸片：慢支 ，两肺局限性气肿改变。心电图：正常范围内。 O-客观资料 书写内容健康问题 体格检查生命体征 心肺部查体（腹式呼吸？胸式呼吸？心界大小？心脏杂音？ ） 实验室检查和辅助检查血常规、CRP 胸片 心电图 心理测量性格、遵医行为？ A-问题评估 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血压病2级（很高危） 运动少 A-问题评估 主要诊断 存在的危险因素及健康问题 并发症或其他临床情况 患者的依从性 家庭可利用资源 目前疾病诊断健康相关问题 慢性阻塞性肺疾病急性加重期脑梗塞后 高血压病2级（很高危）运动少 COPD规范治疗的知识 ？态度？行为？ 依从性 家庭支持（吸氧？） P-问题处理计划 1、进一步完善相关辅助检查：肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能检 查等。 2、治疗：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰药化痰等。 3、全科问题干预：低盐低脂饮食，加强运动。 P-问题处理计划 书写内容处理计划 进一步检查计 划肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能（痰培养、电解质等） 治疗计划转诊 氧疗（持续低流量吸氧） 药物应用：抗生素、止咳化痰药（平喘药？雾化吸入？） 降压药物？阿司匹林预防再发脑梗塞？ 健康教育饮食、锻炼 戒烟？家庭氧疗？ 缓解期用药？ 疫苗接种？ 谢谢！谢谢！
