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1、第三章 八纲辨证 中医诊断学教研室 陈启松 目的要求： 1、掌握八纲基本证候的要领及临床 表现； 2、掌握八类证候的鉴别要点； 3、熟悉八纲证候间的关系。 授课方式: CAI教学 课堂讲授 课 时: 6 学时 一、八纲辨证的概念 概念： 是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳 八个辨证的纲领。 表里辨别病位的浅深 寒热辨别疾病的性质 虚实判断邪正的盛衰 阴阳划分疾病的类别 二、八纲辨证源流 1、内经：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 2、伤寒论：“六经辨证，分三阴三阳。” 3、景岳全书：“阴阳篇”“六变篇。” 4、伤寒质难：正式提出“八纲”名称。 “治病八字，虚实阴阳表里寒热， 八字不分，杀人反掌
2、” 伤寒正脉 第一节 表里辨证 表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。 表里的相对性： 表躯壳、腑、经络 里内脏、脏、脏腑 表里的狭义性： 表身体的皮毛、肌腠、经络 里脏腑、骨髓 一、 表证 概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产 生的证候。属外感病的初期阶段。 临床表现： 发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。 或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽。 1 、表寒证；2、伤风表证；3、表热证。 表证的两个特点： 1、外感时邪； 2、邪浅病轻。 二、里证 概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、 骨髓等受病所反映的证候。 成因： 1、表邪失治，内传入里； 2、外邪直中，侵犯脏腑； 3、七情、饮食、
3、劳倦等。 里 证 临床表现：（症状多种多样，取其一，以与表 证相鉴别） 壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁， 腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或 神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力。 特点：1、病位深在； 2、有内脏各系统的功能障碍。 附：半表半里证 概念：是指病邪在由表入里过程中的一个阶 段，又称为“少阳病证”。 临床表现： 往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕 ，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。 四、表里证的关系 （一）表里同病 （二）表里出入 1、表邪入里：失治，误治； 2、里邪出表：如发热中的出疹等。 第二节 寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 景岳全书“寒热者，阴阳之化也。
4、” 素问 阴阳应象大论 “阳盛则热，阴盛则寒。” 素问 调经论 “阳虚生外寒，阴虚生内热。” 一、寒证 概念：是疾病的本质属于寒性的证候。 外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 内寒：寒邪直中脏腑实寒 自身阳虚虚寒 临床表现： 恶寒喜暖，面色 白，口淡不渴，肢冷 蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏 ，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。 二、热证 概念：是疾病的本质属于热性的证候。 表热：热邪外袭肌表所致。 里热：外邪入里化热。 气郁化火，食积化火 阴虚生内热虚热 临床表现： 恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥 不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结， 舌红苔黄而干燥，脉数等。 实热 三、寒证与热证的鉴别 寒 热热
5、口 渴面 色 四肢 二 便 舌 象 脉 象 寒 证证 恶恶寒喜 热热 不渴 白 冷 大便稀溏 小便清长长 舌淡 苔白 迟迟或 紧紧 热热 证证 恶热恶热 喜 冷 渴喜 冷饮饮 红红赤 热热 大便干结结 小便短赤 舌红红 苔黄 数 四、寒证与热证的关系 （一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性 质的症状。 1、上热下寒：如伤寒论中的“黄连汤”证。 “ 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。” 2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频 尿痛，小便短赤。 3、表寒里热：伤寒论中“大青龙汤”证。 “发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙 汤主之。 ” 4、表热里寒：伤寒论中“桂枝人参汤”证。 “
6、外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参 汤主之。” （二）寒热转化 1、寒证转化为热证 2、热证转化为寒证 （三）寒热真假 1、 真热假寒内有真热，外现假寒。 产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达。 临床表现： 高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识 昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗， 口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干。 证候真假 2、真寒假热内有真寒，外现假热 产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）。 临床表现： 身热烦躁，面红如妆，神志躁扰，身热烦躁，面红如妆，神志躁扰， 又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白， 脉浮大脉浮大 但重按无力。但重按无力。 名案欣赏
7、1、阴盛格阳重证 徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前 ，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上 ，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气 汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰 ：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不 欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、 芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大 汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参 三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声 ，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始 著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草 清喻家言） 名案欣赏 分析： 假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪 大； 细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；
8、 结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱 治疗回阳救逆 寒热真假的鉴别 寒热真假的鉴别要点： 假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方 面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表 现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证 时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依 据。 寒热真假的鉴别 假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是 面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现， 而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为 四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手， 或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷卧 ，欲得衣被。 五、表里与寒热的关系 表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕 表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰 里寒证：形寒肢冷，小便清长，
9、大便稀溏 里热证：面红身热，喜饮冷，小便短黄，大便结 治则简介 表寒证辛温解表 表热证辛凉解表 里寒证温里散寒 里热证清泄里热 第三节 虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领。 “邪气盛则实，精气夺则虚。” 素问 通评虚实论 “实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚， 则当补” 景岳全书 传忠录 “论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为 虚， 血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。” 通俗伤寒论 一、虚证 概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现 的病理概括。 成因：先天不足；后天失养；久病耗损正气。 临床表现： 面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸 气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑 脱，小便失禁
10、，舌上无苔，脉虚无力等。 二、实证 概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物 蓄积而产生的各种临床表现的概括。 成因：外邪入侵人体； 内脏功能失调，病理产物堆积。 （痰饮、水湿、瘀血等） 临床表现： 发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏 谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结， 小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。 三、虚证和实证鉴别表 虚证证实证实证 病程长长（久病）短（新病） 体质质虚弱壮实实 精神萎靡兴奋兴奋 声息声低息微声高息粗 疼痛喜按拒按 胀满胀满时时时时 自减不减 发热发热五心烦热烦热壮热热 恶恶寒得衣近火则则解添衣加被不减 舌象质质嫩，苔少或无 苔 质质老，苔厚腻腻 脉象无力有力 四
11、、虚实的错杂、转化和真假 （一）虚实错杂 1、实证夹虚 2、虚证夹实 3、虚实并重 （二）虚实转化 （三）虚实真假 1、假实：“至虚有盛候” 2、假虚：“大实有羸状” 病案举例 1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。 “至虚有盛候” 顾氏医镜“心下痞痛，按之则止，色悴声短， 脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便 不利，是至虚有盛候。” 小儿疳积证 寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形 瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉 细弦。 此乃脾虚不运，积滞内生 之假实证，万不可攻伐， 否则脾胃更伤，症愈甚； 只能健脾消积助运化，积 滞方可渐渐消散。 虚实真假 2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血
12、，外显虚象。 “大实有羸状” 顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗， 脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动， 或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状” 干血痨证 妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心 烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗， 边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此 乃虚中挟实，瘀血耗损气血所致，当活血祛瘀， 方可新生，若以补法，则效不可见。 虚实真假的辨别 虚实真假的辨别 杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭 诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果 系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重 按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而 尚得谓之实火哉？
13、” 附病案1： 1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。 患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽 ，10日早晨体温高达39.9，经某医院诊为上呼吸 道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次发 烧，次日即来就诊。 初诊（8月12日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰 ，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。 舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。 附病案1： 辨证：外感风热 治则：辛凉透表，清热解毒 处方： 银花12 连翘12 葛根15 菊花12 板蓝根15 竹叶6 芦根15 桔梗12 荆芥12 神曲12 藿香6 甘草6 附病案2 2、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。 现在
14、症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前 发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐 没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣 ，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三 次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。 附病案2： 辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅 遏。 治则：清热解毒，泻肺平喘 处方： 杏仁3 桔梗3 前胡6 牛蒡子3 黄芩6 木通1 青皮1 桑白皮6 浙贝母4 银花12 连翘10 甘草3 另配牛黄定喘散。 附病案3： 刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊 问诊：主诉上腹剧痛已两天。 两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生 给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两 支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止 住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食， 疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就 诊。 望诊：发育正常，急性痛苦
